14- Vascularização do SNC

Vinicius A. M. Silveira¹ e Maria Tallitha M. da Silva¹

¹Acadêmicos em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, monitores de Anatomia Humana da área V.

O Sistema Nervoso (SN) é formado por estruturas nobres e muito especializadas que necessitam de um elevado suprimento de oxigênio e glicose para o seu metabolismo. Por este motivo, o tecido nervoso exige um fluxo sanguíneo contínuo e eficiente para adequado funcionamento. Apesar do encéfalo representar “somente” cerca de 2% da massa corporal, o gasto de oxigênio é de cerca de 20% do total e, ainda, requer cerca de 15% do fluxo sanguíneo de todo o corpo em decorrência da alta taxa metabólica do tecido nervoso. Além disso, o gasto de oxigênio nas diferentes áreas do encéfalo é desproporcional, sendo maior nos locais em que há mais sinapses. Assim, observa-se um maior fluxo sanguíneo na substância cinzenta se comparado à substância branca. No entanto, a taxa de oxigênio em uma determinada área encefálica pode sofrer variação a depender do seu estado funcional em um dado momento.

Destacando-se a importância da vascularização do SN, observa-se que quando a circulação cessa por 10 seg, pode ocorrer a perda de consciência do indivíduo e, caso o suprimento sanguíneo permaneça interrompido por até 5 min, lesões irreversíveis poderão ocorrer. Ademais, um dos processos patológicos que acometem os vasos sanguíneos são os acidentes vasculares cerebrais (AVC), os quais podem ser hemorrágicos (aneurismas) ou isquêmicos (tromboses e embolias). Tais desordens suprimem a circulação de algumas áreas do encéfalo e, dessa forma, podem levar à morte do tecido nervoso (necrose) com consequente estabelecimento de desordens motoras, sensoriais e/ou psicológicas.

Basicamente será apresentada aqui a vascularização arterial do encéfalo, a qual se dá por meio dos sistemas carotídeo interno (artérias carótidas internas) e vértebro-basilar (artérias vertebrais), conforme será explicitado abaixo.

SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO

As artérias carótidas internas são ramificações das aa. carótidas comuns direita e esquerda. A a. carótida comum esquerda é derivada diretamente do arco aórtico, enquanto a carótida comum direita tem sua formação no tronco braquiocefálico (Figura 1). Essas artérias bifurcam-se no nível da IV vértebra cervical em a. carótida externa e a. carótida interna. Esta última possui 4 segmentos (Figura 2): cervical, petroso, cavernoso e intracraniano.

Figura 1. Arco aórtico.

Segmeto cervical

Apresenta um trajeto ascendente pelo pescoço, entre a bifurcação da A. carótida comum até sua entrada no crânio através do canal carótico (parte petrosa do osso temporal). Possui estruturas como o seio carotídeo, dilatação que apresenta em suas  paredes  receptores de pressão arterial, e o corpo carotídeo, estrutura sensível a variação de concentração de oxigênio. O nervo hipoglosso atravessa à A. carótida interna anteriormente, que passa posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo e ao ventre posterior do músculo digástrico, localizando-se entre o nervo vago e à veia jugular interna. A  A. carótida interna  ao longo desse percurso não emite ramificações.

Segmento petroso

Tem início após a entrada da carótida interna no crânio, no interior osso temporal. Segue um trajeto tortuoso, em que a princípio é vertical e ascendente, em seguida faz um inclinação anterior e continua seu caminho horizontalmente, depois faz uma inclinação superior e logo após torna-se ascendente novamente. No decorrer desse segmento a a. carótida interna origina dois ramos:  a. carotidotimpânica (irriga a cavidade timpânica) e a. do canal pterigóideo (penetra no canal pterigóideo, se anastomosa com a a. maxilar).

Segmento cavernoso

Ao chegar na fossa média do crânio, a a. artéria carótida interna penetra no seio cavernoso – um dos seios venosos da dura-máter, e, dessa forma, dá início ao seu segmento cavernoso. Neste forma-se o sifão carotídeo, que tem como função diminuir o impacto decorrente das pulsações arteriais. Ao longo desse trajeto há a formação de 3 ramos: tronco meningo-hipofisário, artéria meníngea anterior e um ramo para porção inferior do seio cavernoso.

Segmento intracraniano

Logo após a a. carótida interna sair do seio cavernoso, inicia-se o segmento intracraniano. Nesse percurso a artéria passa lateralmente ao nervo óptico e medialmente ao nervo oculomotor, originando seus ramos terminais (Figura 2): a. oftálmica (que emerge medialmente ao processo clinoide anterior, deixa o crânio através do canal óptico e emite vários ramos dentro da órbita para a vascularização do bulbo ocular), a. comunicante posteriora. coróidea anterior (contribuinte para a vascularização do plexo corioide do corno inferior ou temporal do ventrículo lateral), a. cerebral anterior e a. cerebral média.  As aa. comunicante posterior e as  aa. cerebrais anterior e média compõem o círculo arterial, comentado posteriormente. 

Figura 2. Desenho esquemático do sistema carotídeo e de seus componentes.

SISTEMA VERTEBROBASILAR

As artérias vertebrais têm origem a partir das aa. subclávias direita (tronco braquiocefálico) e esquerda (arco aórtico) (Figura 1). Além disso,  4 segmentos subdividem a artéria vertebral (Figura 3): cervical, vertebral, suboccipital e intracraniano.

Figura 3. Desenho esquemático do sistema vertebral e de seus componentes.

Segmento cervical

O segmento cervical passa dorsalmente à artéria carótida comum e à veia vertebral, entre os músculos escaleno anterior e longo do pescoço, e se relaciona nesse trajeto com o gânglio cervical inferior, originando diversos ramos musculares.

Segmento vertebral

Tem início quando a a. vertebral adentra no forame transverso da VI vértebra cervical, continuando seu trajeto ascendente pelos forames transversos até o atlas. Durante esse percurso emite vários ramos espinais que seguem juntamente as raízes dos nn. espinais em direção à medula espinal.

Segmento suboccipital

Nesse segmento, a a. vertebral, através da borda lateral da membrana atlanto-occipital, passa anteriormente e entra no canal vertebral. Logo em seguida, perpassa a dura-máter e aracnoide-máter, chegando ao crânio via forame magno. No decorrer desse trajeto, ocorre a emissão de ramos meníngeos e musculares para a fossa intracraniana posterior.

Segmento intracraniano

 A a. vertebral  nesse segmento passa pela face anterior do bulbo com direção superior e medial, resultando na anastomose com a artéria vertebral contralateral a nível do sulco bulbopontino, formando-se a artéria basilar (Figura 4).  Nesse percurso emite-se alguns ramos, sendo eles: a. espinal anterior, aa. espinais posteriores e a a. cerebelar posteroinferior, a qual confere irrigação para parte lateral e posterior do bulbo, e também para porção inferior do cerebelo.

Figura 4. (AV) Artérias vertebrais. (AB) Artéria basilar (AEA) Artéria Espinal Anterior. Fonte: Meneses, Neuroanatomia Clínica, 2011.

A artéria basilar dá origem às duas artérias cerebrais posteriores, ramos terminais que seguem trajeto lateral e posterior, contornam o pedúnculo cerebral e irrigam porções inferiores e posteriores do hemisfério cerebral. Em seu trajeto no sulco basilar da ponte, emite diversas artérias pontinas, as quais irrigam a face anterior da ponte. Também origina-se a A. cerebelar anteroinferior, que distribui-se a parte anterior da face inferior do cerebelo, A. do labirinto, a qual penetra no meato acústico interno juntamente com os nervos facial e vestibulococlear, fornecendo irrigação à estruturas do ouvido interno e a artéria cerebelar superior, que confere vascularização ao mesencéfalo e à parte superior do cerebelo.

CÍRCULO ARTERIAL DO CÉRERO

O círculo arterial do cérebro, também conhecido pelo epônimo “polígono de Willis”, é constituído a partir da anastomose de várias artérias. Encontra-se na base do cérebro circundando o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se, nessa região, com a fossa interpeduncular. Sua formação recebe contribuição das seguintes artérias: carótida interna, cerebrais anteriores, médias e posteriores, comunicantes posteriores e anterior (Figuras 5 e 6).

Figura 5. Círculo arterial do cérebro. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana, 2000.

Com relação ao processo de anastomose dos vasos do círculo arterial, tem-se a comunicação entre as artérias carótidas internas com as artérias cerebrais posteriores, por intermédio das artérias comunicantes posteriores. Enquanto isso, a comunicação das artérias carótidas internas com as artérias cerebrais anteriores se dá de forma direta – sendo essas últimas unidas pela artéria comunicante anterior.

As artérias comunicantes anterior e posteriores, além de serem essenciais no círculo arterial, compensam a vascularização de outras artérias importantes no caso de oclusão, como exemplo a artéria carótida interna.

ARTÉRIAS CEREBRAIS

Artéria cerebral anterior

Representa um dos ramos oriundo da bifurcação da artéria carótida interna. Segue trajeto pela fissura longitudinal do cérebro, curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial dos hemisférios, desde o lobo frontal até o sulco parietoccipital, conferindo irrigação para essas áreas (Figura 6). Também irriga a porção mais alta da face dorsolateral dos dois hemisférios cerebrais (Figura 6). Dessa forma, contribui para a vascularização das áreas corticais sensitiva e motora dos MMII (porção mais alta dos giros pré e pós-central). Assim, obstruções de uma das aa. cerebrais anteriores podem causar paralisia e diminuição e/ou perda da sensibilidade do MI do lado oposto.

Artéria cerebral média

É o principal ramo da a. carótida interna. Percorre o sulco lateral em toda sua extensão e distribui-se para a maior parte da face dorsolateral de cada hemisfério cerebral (Figura 6). Essa região compreende as áreas somestésica e motora do corpo, com exceção dos MMII, ainda inclui a área da linguagem falada (área de Broca). Obstruções envolvendo a a. cerebral média acarreta paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no MI), assim como pode causar distúrbios na linguagem (afasia de Broca – o indivíduo tem dificuldade em falar mesmo que consiga entender a linguagem ouvida ou lida).

Artéria cerebral posterior

Esse ramo proveniente da artéria basilar segue trajeto posteriormente e  contorna o pedúnculo cerebral, distribuindo-se a face inferior do lobo temporal e todo o lobo occipital (Figura 6). Dessa forma, contribui com a irrigação da área primária visual (lábios dos sulco calcarino, situado no lobo occipital). Portanto, obstruções envolvendo a a. cerebral posterior podem ocasionar cegueira em um dos campos visuais (temporal ou nasal).

Figura 6. Áreas corticais correspondentes às artérias cerebrais. Fonte: Meneses, Neuroanatomia Clínica, 2011

VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINAL

A medula espinal tem sua vascularização arterial a partir das aa. espinhais  anterior e posteriores e das aa. radiculares (Figura 7), as quais chegam à medula juntamente com as raízes dos nervos espinais.

Artéria espinal anterior

Trata-se de tronco único originado pela anastomose de dois ramos provenientes das aa. vertebrais direita e esquerda. Dispõe-se  superficialmente na fissura mediana anterior ao longo de toda extensão da medula até o cone medular. No decorrer do seu trajeto, emite ramos às aa. sulcais, as quais adentram no tecido nervoso pela fissura mediana anterior. A a. espinal anterior confere vascularização arterial para as colunas (anterior e lateral) e funículos anterior e lateral da medula.  

Artérias espinhais posteriores

Oriundas das aa. vertebrais direita e esquerda, seguem posteriormente e circundam o bulbo. Logo após,  percorrem longitudinalmente a medula, medialmente aos filamentos radiculares das raízes dorsais dos nervos espinais. Confere irrigação para a coluna posterior e o funículo posterior da medula.

Artérias radiculares

Possuem origem dos ramos espinais das aa. segmentares do pescoço e do tronco. Estas adentram nos forames intervertebrais juntamente com os nervos espinais e emitem as aa. radiculares anteriores e posteriores, as quais percorrem a medula com as correspondentes raízes dos nervos espinais. As aa. radiculares anteriores anastomosam-se com a a. espinal anterior, e as aa. radiculares posteriores com as aa. espinhais posteriores.

Figura 7. Vascularização da medula espinal. Fonte: NETTER, 2000

DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO

O trajeto venoso do encéfalo é realizado por vv. superficiais e profundas que desembocam nos seios da dura-máter (projeções da meninge encefálica) e, posteriormente, atingem as vv. jugulares internas. Ademais, destacam-se as vv. emissárias (papel de ligar as veias extracranianas os seios da dura-máter), as quais também desembocam nos seios da dura-máter e, em alguns casos clínicos, são responsáveis por disseminar inflamações para estruturas intracranianas.

Devido suas paredes finas, pela quantidade reduzida de musculatura na sua composição, três elementos de regulação ativa da circulação venosa se fazem necessários. São eles: aspiração da cavidade torácica, a força da gravidade e a pulsação das artérias. Além disso, o leito venoso é consideravelmente maior que o arterial. Posteriormente será descrito os principais sistemas de drenagem que, apesar de separados, são interligados por diversas anastomoses.

Veias Cerebrais Profundas

São pequenas veias que realizam a drenagem da substância branca e de estruturas cerebrais profundas na região encefálica. Estas se dirigem aos ventrículos cerebrais e desembocam nas vv. subependimárias. Com relação à v. talamoestriada, seu trajeto segue no sulco talamoestriado anteriormente até o forame interventricular, denominado ângulo venoso do cérebro. Nesse local, a v. septal (advinda de ramos do septo pelúcido) e a v. corióidea (drena o plexo corióide dos ventrículos laterais) se anastomosam com a veia talamoestriada e continuam o trajeto na v. cerebral interna, seguindo posteriormente até o teto do III ventrículo. A anastomose das vv. cerebrais médias profundas e superficiais com a v. basal segue posteriormente ao pedúnculo cerebral e drena a face medial do lobo temporal. Em seguida, faz conexão com a v. cerebral interna, desembocando na veia cerebral magna situada na cisterna superior. Esta segue um trajeto superior e posterior, contornando dorsalmente o esplênio do corpo caloso, finalizando seu percurso no seio reto (Figuras 8 e 9).

Figura 8. Veias cerebrais profundas. Fonte: Meneses, Neuroanatomia Clínica, 2011.
Figura 9. Esquema das veias cerebrais profundas

Veias Cerebrais Superficiais

Diferente das vv. cerebrais profundas, o sistema superficial é formado por pequenos ramos venosos que se anastomosam para formar veias de maior calibre e que desembocam nos seios da dura-máter. Três veias de maior calibre drenam o sangue até os seios da dura-máter (Figura 10), são elas:

V. Cerebral Média Superficial – Recebe tributárias pelo sulco lateral e desemboca no seio cavernoso pelo seio esfenoparietal;

V. Anastomótica Superior – Faz comunicação da veia cerebral média superficial com o seio sagital superior;

V. Anastomótica Inferior – Comunica a veia cerebral média superficial com o seio transverso.

Figura 10. Veias cerebrais superficiais. Fonte: Meneses, Neuroanatomia Clínica, 2011

Veias Infratentoriais

Primeiramente, é importante destacar o significado do termo infratentorial, o qual diz respeito à localização de estruturas abaixo da tenda do cerebelo. Por conseguinte, as partes anterior e superior do verme cerebelar são drenadas pela v. pré central do cerebelo que converge até a v. magna. Posteriormente, o sangue venoso é drenado pelas vv. superior e inferior do verme até o seio reto e, as veias hemisféricas drenam os hemisférios cerebelares até os seios transverso e reto. Na ponte e no mesencéfalo, forma-se o plexo e v. pontomesencefálica anterior, a qual desemboca na v. basal. No seio petroso superior, desemboca a v. petrosa que drena parte do mesencéfalo e do hemisfério cerebelar. Além disso, a v. mesencefálica lateral passa pelo sulco homônimo e se anastomosa entre a v. basal superiormente e a v. petrosa ou a v. pré-central inferiormente (Figura 11).

Figura 11. Veias relacionadas ao tronco encefálico.

Seios da dura-máter

Os folhetos externos e internos dessa meninge encefálica formam os seios da dura-máter, revestindo-se internamente por endotélio. Ao total, identificam-se 10 seios distintos, nos quais alguns possuem pares: O seio sagital superior, seio sagital inferior, seio reto, seio occipital, seios transversos, seios sigmóides, seios cavernosos, seios petrosos superiores, seios petrosos inferiores e seios esfenoparietais (Figuras 12 e 13).


Figura 12. Vista medial dos seios da dura-máter. Fonte: Meneses, Neuroanatomia Clínica, 2011.

Seio Sagital Superior

Inicia o trajeto, sua origem se dá ao nível da crista etmoidal do osso etmoide que acaba por receber pequenas veias advindas das fossas nasais superiormente. Segue posteriormente pela linha mediana e recebe vv. corticais que aumentam seu calibre finalizando na confluência dos seios.

Seios Transversos

Drena o sangue após passar pelo seio sagital superior. Tem origem na confluência dos seios e seguem lateralmente tendo sua localização na porção posterior à inserção da tenda do cerebelo.

Seio Sagital Inferior

Localiza-se inferiormente à borda livre da foice do cérebro e drena o sangue das estruturas cerebrais mediais e da foice do cérebro até o seio reto adjunto à v. magna.

Seio Reto

Abaixo da foice do cérebro situa-se o seio reto e recebe vv. supra e infratentoriais devido ao seu trajeto posterior e inferior, finalizando também na confluência dos seios.

Seio occipital

Situado posteriormente à foice do cerebelo , drena superiormente e finaliza na confluência dos seios.

Seios sigmoides

Continuam esse trajeto e convergem inferiormente para os forames jugulares, formando-se uma dilatação: “bulbo jugular”(união com as vv. jugulares internas).

Seios Cavernosos

Localizam-se lateralmente da sela túrcica e do seio paranasal esfenoide, sendo responsáveis por drenar as estruturas orbitais a partir da v. oftálmica superior. Esta faz anastomose com a v. angular do nariz (ramo da v. facial) e desemboca na v. jugular externa. Devido à comunicação extraintracraniana, inflamações na mucosa da pele (espinhas) podem atingir o seio cavernoso causando tromboflebite (inflamação na veia), podendo gerar consequências no corpo do indivíduo. Ainda nos seios cavernosos, o plexo basilar, que se comunica com o plexo venoso epidural cervical, drena nesses seios.

Ao nível de diafragma selar, o seio cavernoso forma um anel venoso por duas comunicações denominadas seios intercavernosos. Soma-se a isso a anatomia do seio cavernoso, englobando alguns nn. cranianos e formando um plexo venoso, que possibilita o controle de sangramentos por coagulação em procedimentos neurocirúrgicos.

Seio Esfenoparietal

Recebe o sangue dos ossos do crânio, dura-máter e v. diplóica do osso temporal, e drena o sangue até o seio cavernoso. Se conecta com o ramo anterior da v. meníngea média e também recebe contribuições das vv. frontais orbital, temporal anterior medial e frontal inferior.

Seio Petroso Superior

Os seios cavernosos fazem conexão com o seio sigmoide pelo seio petroso superior.

Seio Petroso Inferior

Faz anastomose do seio cavernoso com o bulbo da v. jugular interna.

Figura 13. Seios da dura-máter.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS

A angiografia, possibilita o estudo dos vasos sanguíneos e auxilia na identificação de possíveis enfermidades. Atualmente, se faz uso do cateter aplicado, geralmente, na a. femoral com o objeto de realizar um estudo amplo desses vasos.  O acidente neurológico, que mais acomete os indivíduos é o AVC, subdividido em dois principais tipos: o hemorrágico, causado principalmente pela secção de um vaso sanguíneo, e o isquêmico, no qual ocorre a oclusão de determinado vaso consequentemente, diminuindo o aporte sanguíneo no local afetado. Ambos os tipos de AVC geram consequências significativas a depender da localidade da lesão, podendo atingir funções vitais do indivíduo e até levar à morte. Má-alimentação e sedentarismo podem contribuir para o desenvolvimento dessa enfermidade.

Destaca-se também a síndrome de roubo subclávio, causado pela oclusão do tronco braquiocefálico levando a diminuição de circulação sanguínea nos seus ramos e mudando o seu trajeto. Além disso, malformações vasculares também afetam o funcionamento do corpo humano – os angiomas (comunicações anômalas entre artérias e veias) podem levar a hemorragia cerebral; enquanto os aneurismas (dilatações arteriais) são condições que, se não tratadas com cautela, levam à morte. Soma-se a isso as tromboses dos seios da dura-máter, as quais podem gerar infarto venoso e consequências significativas.

REFERÊNCIAS

MACHADO, A.; MACHADO, L.H. Neuroanatomia Funcional: 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2013

MENESES, M.S. Neuroanatomia Aplicada: 3. ed. Editora Guanabara, 2011.

PATEL, Chirag; TUBBS, R. Shane. The Sphenoparietal Sinus. In: Anatomy, Imaging and Surgery of the Intracranial Dural Venous Sinuses. Elsevier, 2020. p. 155-160.