15- Anatomia das mamas

Kelly Evangelista Rodrigues da Silva¹ & Marina Gabriely Paiva Felipe¹

¹Acadêmico em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e monitor do Programa de Monitoria da área V.

INTRODUÇÃO

As mamas são estruturas proeminentes, superficiais e arredondadas, presentes na região anterior do tórax de homens e mulheres, constituídas por tecido adiposo, glandular e conjuntivo. Expressam características sexuais secundárias e delas pode advir a produção de leite materno, enquanto demonstra aspecto rudimentar em indivíduos do sexo masxulino. Ademais, seu formato e tamanho são dependentes de fatores raciais, dietários, genéticos, idade, número de partos e status menopausal.

Qual a disposição das mamas?

Estão dispostas na fáscia peitoral profunda, na parede anterior da região superior do tórax, recobrindo os músculos peitoral maior, serrátil anterior superiormente e parte do oblíquo do abdômen, juntamente com sua aponeurose. A superfície das mamas se dispõem em dois planos, desde a II ou III costela até a VI, no plano vertical; e desde a borda esternal medialmente até a linha média axilar lateralmente, no plano transversal. São separadas pelo sulco intermamário, e inferiormente limitadas pelo sulco inframamário.

A mama possui um pequeno grau de movimentação sobre a fáscia peitoral profunda. Isto ocorre pois há um pequeno espaço de tecido conjuntivo frouxo no espaço entre a mama e a fáscia profunda, chamado de espaço submamário. Patologias como carcinomas mamários podem causar aderência e fixação das mamas em seus músculos subjacentes.

Fig. 1. Disposição e localização das mamas. Fonte: Adaptado de Sobotta, 2000.
Fig 2. Dissecação de mama gravídica evidenciando músculos relacionados. Fonte: Adaptado de Yokochi, 2002.

PAPILA MAMÁRIA E ARÉOLA

Na parte mais externa e superficial da mama estão presentes a papila mamária e a aréola mamária. Esta representa um disco circular de pele que envolve a papila mamária, enquanto a papila denota uma projeção anterior da mama que se dispõe sobre o IV espaço intercostal em mulheres jovens, sendo sua cor dependente da melanização do corpo.

A pele que recobre a papila mamária e a aréola apresenta uma superfície enrugada, contendo glândulas sudoríparas e sebáceas – estas são organizadas em pequenas elevações, os tubérculos areolares. As glândulas sebáceas que se abrem nesses tubérculos são um tipo especializado de glândulas que atuam facilitando a apreensão da papila mamária pelo recém-nascido e atuando como um lubrificante protetor.

Além disso, a pele dessas duas estruturas são ricas em melanócitos, ou seja, essa parte da pele da mama é mais escura que as outras partes. O escurecimento dessa pele ocorre durante o segundo mês de gestação,e logo após a amamentação o grau de pigmentação diminui mas não retorna a coloração anterior.

Fig. 3. Dissecação da mama evidenciando aréola, papila mamária e tubérculos areolares. (1)  Circunferência preta – Aréola. (2) Circunferência branca – Papila mamária. (3) Setas pretas – Tubérculos areolares. Fonte: Adaptado de NETTER, 2012.

TECIDOS MOLES

Os tecidos moles são constituídos por estruturas como parênquima, estroma, tecido celuloadiposo e pele.

Parênquima

É a célula específica de um órgão, nesse caso, a glândula mamária – composta por 15-20 lobos. Os lobos são formados por uma rede de tecido glandular constituída por ductos ramificados e lóbulos secretores,citados posteriormente. Sendo assim, o conjunto de lobos pode ser chamado de corpo da mama.

Estroma

Representa a sustentação e fixação de um órgão ou glândula, o tecido conjuntivo. Na mama envolve cada lóbulo, lobo e o corpo mamário como um todo. O envolvimento dos lóbulos é feito por um tecido conjuntivo denso e rico em fibras colágenas, enquanto o tecido conjuntivo intralobular tem textura frouxa, por esse motivo ocorre uma rápida expansão do tecido secretor durante a gravidez.

A fixação da mama à derme da pele sobrejacente ocorre por meio dos ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Esses ligamentos são lâminas fibrosas de tecido conjuntivo que se estendem da camada da fáscia profunda dos músculos da parede anterior do tórax até a derme. Tais estruturas costumam ser bem desenvolvidas na parte superior da mama, o que confere sustentação aos lobos e lóbulos da glândula mamária, mantendo um formato não ptótico.

Tecido celuloadiposo

A mama apresenta um tecido celuloadiposo que pode ser dividido em duas partes: uma parte anterior e superficial e uma parte posterior e profunda. A primeira está localizada entre os lobos mamários, preenchendo os espaços que separam os lobos e alcançando a profundidade. Já a segunda parte encontra-se no espaço retromamário, entre a base da glândula e a aponeurose do músculo peitoral maior.

Pele

Circunda a mama de forma que apresenta na sua constituição glândulas sebáceas e sudoríparas. 

Fig. 4. Estruturas da mama e sua diferenciação durante a lactação.
Fonte: Adaptado de DRAKE, R. L et al., 2015.

SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA

As mamas são irrigadas principalmente por ramos da artéria torácica interna e das artérias intercostais. Veja abaixo os principais ramos e áreas de irrigação:

Fig. 5. Esquema da irrigação das mamas.

Como ocorre a drenagem sanguínea das mamas?

Ao redor da aréola e do tecido glandular, está o plexo venoso circular. Esse drena para as veias axilares, torácicas internas e intercostais por meio de veias que acompanham as artérias correspondentes.

Como ocorre a drenagem linfática das mamas?

Da papila, aréola e dos lóbulos da glândula mamária, a linfa segue para o plexo linfático subareolar. Daí, cerca de 75% segue para os linfonodos axilares, principalmente os dos quadrantes laterais da mama, através dos linfonodos anteriores ou peitorais. O restante da linfa, ou seja, a parte dos quadrantes mediais e inferiores, irão drenar para os linfonodos paraesternais e para os linfonodos abdominais, respectivamente. A linfa seguirá caminho desembocando em outros linfonodos maiores, chegando aos troncos linfáticos, e seguindo até chegarem às veias braquiocefálicas.

Fig. 6. Drenagem linfática de mamas e membro superior. Fonte: Adaptado de MOORE, Keith L., 2014.

Linfonodos axilares e câncer de mama.

Comumente no câncer de mama pode ocorrer o acometimento dos linfonodos axilares, e um processo cirúrgico de dissecção pode ser necessário. Esse tipo de cirurgia indicará a possível presença de metástases e influenciará prognósticos e terapias. Entretanto pode acarretar dor, formação de seroma, redução de mobilidade do braço, sensação prejudicada e linfedema.

INERVAÇÃO

A inervação da mama é realizada pelos ramos anteriores e laterais do IV ao VI nervos intercostais, conduzindo fibras sensitivas e simpáticas eferentes. Além disso, a papila mamária tem suprimento nervoso dado pelo ramo anterior do ramo cutâneo lateral de T4.

MICROESTRUTURA

A anatomia mesoscópica da mama refere-se ao estudo de tecidos que formam a estrutura morfofuncional mamária. Em suma, a mama é composta por três tecidos básicos, sendo eles: tecido glandular epitelial, tecido celuloadiposo e tecido fibroso.

Os lobos que compõem a mama, citados em tópicos anteriores, são estruturas drenadas por intermédio dos ductos lactíferos (também conhecidos como ductos mamários), que seguem destinados a alcançar a base da papila mamária e, antes disso, formam uma dilatação fusiforme denominada seio lactífero (seio mamário), localizados profundamente à aréola, revestidos por epitélio estratificado cúbico que, próximos aos orifícios, é substituído por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. Sua funcionalidade baseia-se em acumular pequena gotícula de leite, sendo tal seio estimulado pelo reflexo de ejeção do leite, causado pela sucção promovida pelo recém-nascido.

Alcançando a base da papila mamária, os ductos dividem-se em 15-20 orifícios, sendo o conjunto de orifícios conhecido como área crivosa. Cada ducto lactífero se conecta com um sistema de ductos e lóbulos, sendo a porção terminal do ducto que adentra no lóbulo chamada de ducto extralobular terminal e a porção que adentra propriamente o lóbulo denominada de ducto intralobular terminal. A unidade glandular ducto lobular terminal confere a parte funcional de produção do leite, sendo formada pelo ducto extralobular terminal e pelo lóbulo. Ademais, a unidade secretora terminal dos lóbulos, isto é, o componente funcional, é denominada de alvéolo mamário, o qual é cercado por tecido conjuntivo rico em linfócitos e plasmócitos, sendo esses últimos responsáveis pela secreção de imunoglobulinas, conferindo a imunidade passiva do recém-nascido.

Fig. 7. (a) Vista anterior de uma mama parcialmente dissecada. (b) Corte sagital de uma mama. Fonte: Adaptado de MARIEB, E. N., 2014.

DESENVOLVIMENTO DA MAMA

O desenvolvimento mamário envolve processos dependentes de oscilações hormonais durantes as diferentes fases da vida. Durante a fase pré-puberdade verifica-se uma mama com estrutura glandular pouco desenvolvida, apresentando ductos rudimentares e ausência de alvéolos mamários, se assemelhando com as mamas dos homens. Passando para a puberdade, observa-se ductos que iniciam um processo de ramificação, por meio dos estímulos gerados pelo hormônio estrógeno, formando, na extremidade desses ductos, massas esféricas que são potenciais alvéolos mamários. Entretanto, é a progesterona e a prolactina que determinam o crescimento e a função final dessa estrutura, bem como dos lóbulos mamários. Assim, o estrógeno não finaliza a conversão das mamas em órgãos produtores de leite.

Porque as mamas crescem durante a puberdade?

Qualquer crescimento fisiológico na mulher não grávida se deve à deposição de gordura, a qual se dá decorrente do estímulo do estrógeno ao processo de diferenciação das células mesenquimais no estroma interlobar em adipócitos, sendo nesses adipócitos verificado o acúmulo de lipídios.

Fig. 8. Desenvolvimento das mamas pré-puberdade e pós puberdade. Fonte: Adaptado de DRAKE, R. L., 2015.
Fig. 9. Desenvolvimento das mamas pré-puberdade e pós puberdade. Fonte: Adaptado de DRAKE, R. L., 2015.

Porque as mamas se alteram durante o ciclo menstrual?

O ciclo menstrual consiste em um processo de alterações hormonais que ocorrem no corpo da mulher durante o mês. Como dito, as alterações da mama envolvem processos hormonais e, portanto, durante o ciclo verifica-se tais modificações. Em suma, o ciclo menstrual consiste em 28 dias divididos em 3 ciclos com alterações mamárias, como verificado na tabela abaixo:

FASES DO CICLO MENSTRUALALTERAÇÕES
Fase proliferativaO estroma se torna menos denso, diversas alterações ocorrem nos ductos, havendo ocasionais mitoses nas células acinares, indicando proliferação celular.
Fase secretoraProgressivo aumento na densidade do estroma.Os ductos apresentam um lúmen aberto que contém secreção, associado ao achatamento das células epiteliais. Os tecidos mamários tornam-se edemaciados pela congestão venosa, explicando o desconforto que algumas mulheres sentem antes da menstruação.
Fase menstrualNa ausência de fecundação, a secreção ativa é cessada.
Tabela 1. Alterações mamárias durante o ciclo menstrual.

ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À GRAVIDEZ E À LACTAÇÃO

Durante o período gestacional e pós-gestacional intensas modificações fisiológicas são verificadas no organismo feminino.

Porque as mamas crescem durante a gestação?

O aumento das mamas durante a gestação é explicado, pois, durante a gravidez os hormônios estrógeno e progesterona elevam significamente sua quantidade, sendo secretados tanto pelos ovários como pela placenta. Consequentemente, haverá o aumento do número e extensão dos ductos mamários, bem como o desenvolvimento dos lóbulos e alvéolos das mamas. Isto leva à proliferação de células alveolares se proliferem, as quais adquirem natureza secretora. Além disso, ocorre aumento do fluxo sanguíneo mamário e, assim, do número de linfócitos. Em contrapartida, haverá uma redução do tecido adiposo no estroma. Nota-se, assim, que ao final dessa proliferação do parênquima glandular haverá um aumento no tamanho da mama.

Fig. 10. Alterações mamárias durante a gestação. Fonte: Blog Unifenas Resumida.
Fig. 11. Comparação entre a mama não lactante e lactante. Fonte: Adaptado de Adam Atlas de anatomia humana.

O que é o processo de lactação?

O estágio de lactação inicia, verdadeiramente, alguns dias após o parto, quando ocorre um processo de alterações hormonais: constata-se uma redução dos estrógenos e da progesterona e o aumento na atuação da prolactina; havendo, posteriormente, estímulos para liberação de oxitocina. Mediante tais alterações, pode ser observado a distensão dos alvéolos pelo acúmulo de leite, achatando as células presentes, bem como o acúmulo de grânulos proteicos e formação de vacúolos lipídicos. O estímulo prolactina-oxitocina-succção promoverá a contração mamária, expelindo as secreções alveolares do sistema de ductos mamários. Para mais informações acerca do Sistema Endócrino, acesse aqui.

Fig. 12. Controle hormonal da secreção e liberação do leite. Fonte: SILVERTHORN, D.U., 2017.

Qual a composição do leite materno?

O conhecimento da composição do leite materno é de suma importância para a compreensão da sua importância, devendo-se, antes disso, considerar que a composição depende de diversos fatores como, por exemplo, a dieta da mãe e a idade. Sabe-se que o leite apresenta significativo teor calórico, sendo 650 a 750 Kcal por litro, entrando cerca de 50 g de gordura, 100 g de lactose (derivada da conversão da glicose materna) e 2 a 3 g de fosfato de cálcio, todos os dias no leite.

A tabela abaixo compara os componentes presentes no leite humano e no leite de vaca:

ComponentesLeite HumanoLeite de Vaca
Água88,587,0
Gordura3,33,5
Lactose6,84,8
Caseína0,92,7
Lactalbumina e outras proteínas0,40,7
Tabela 2. Diferenças na composição do leite humano materno e o leite  de vaca.
Fonte: Adaptado de HALL, J. E et al., 2011.

O tamanho das mamas influenciam na quantidade de leite produzido?

O tamanho das mamas está relacionado com a quantidade de tecido glandular e deposição de gordura. No entanto, esses fatores não influenciam sua capacidade funcional. Durante os períodos gestacionais finais ocorre um aumento na produção de prolactina, hormônio responsável pela produção de leite. Entretanto, após o nascimento, o nível de prolactina retorna ao seu estado basal, sendo seu pico aumentado até 20 vezes pelo estímulo do mamilo realizado pelo bebê.  Porém, a liberação do leite depende da estimulação hormonal de oxitocina que, ao mesmo tempo, depende do estímulo de sucção produzido pelo recém-nascido. Isto é, a produção e liberação do leite dependem das necessidades individuais de cada recém-nascido, não sendo relacionada com o tamanho mamário, já que o tecido apenas responderá a esses estímulos (sejam estímulos elevados ou reduzidos).

CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama é a principal neoplasia a acometer mulheres, tendo, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), uma previsão de 66.280 novos casos para o ano de 2020. Vale salientar, ainda, que sua incidência em homens é baixa, representando apenas 1% do total de casos da doença.

Seu aparecimento se dá em meio aos epitélios dos lóbulos ou dos ductos mamários pelo aumento do tamanho desses epitélios, em decorrência da multiplicação incontrolável de células anormais, levando a uma reação tecidual fibrosa. O tempo para ocorrer a duplicação celular é de aproximadamente 100 dias, sendo que o tumor torna-se palpável com cerca de 1 cm de diâmetro, o que equivale a 30 duplicações. Portanto, a massa levará mais de 7 anos para se tornar palpável.

Há diversos tipos de câncer de mama, entre eles o câncer de mama invasivo – significa que se espalhou para além dos ductos mamários ou lóbulos, atingindo outros tecidos; e o não invasivo – significa que ainda não houve a invasão de outros tecidos. Sob essa perspectiva, sabe-se que o grande problema relacionado ao câncer de mama advém da migração dessas células cancerosas (que originam metástases) para os linfonodos axilares, do pescoço ou para aqueles acima da clavícula (supraclaviculares). Os órgãos mais afetados por metástases são a pele, linfonodos distantes, ossos, pulmões e fígado.

Quais as consequências anatomofuncionais decorrentes do tratamento do câncer de mama?

Os tratamentos do câncer de mama envolvem processos como a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e hormonioterapia. Tais mecanismos, isoladamente ou em conjunto, podem resultar em consequências anatomofuncionais para as mulheres.

Listamos abaixo algumas das principais consequências do tratamento, principalmente relacionadas aos sistemas musculoesquelético e nervoso:

  • Linfedema: acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem linfática axilar. Verifica-se, quando não tratado, o aumento do volume do membro, bem como a estagnação de proteínas e consequente fibrose. 
  • Fibrose do músculo peitoral maior: pode ocorrer o descolamento da fáscia do músculo peitoral maior, sendo um dos grandes contribuintes para  a perda de movimento. Além disso, em casos de realização da Mastectomia Radical, os músculos peitoral maior e menor são removidos, resultando em diminuição na força e função do membro superior envolvido.
  • Lesão do nervo torácico longo: o nervo torácico longo é responsável pela inervação do músculo serrátil anterior. Tal músculo faz parte dos músculos extrínsecos do dorso, apresentando inserção na margem medial da escápula e da primeira até a oitava costela, atuando no posicionamento da escápula contra o tórax durante os movimentos do ombro. Quando o n. torácico longo é lesionado, a escápula se apresenta instável e proeminente, verificando-se o deslocamento escapular quando o paciente movimenta o ombro, caracterizando a conhecida escápula alada.
  • Patologias relacionadas ao ombro: há diversos tipos de consequências no ombro, como as já citadas anteriormente. Ademais, pode-se encontrar a tendinite do manguito rotador, tendinite do supraespinal, lesão do músculo subescapular, entre outras patologias.

MAMAS MASCULINAS

A mama masculina apresenta estruturas que permanecem rudimentares ao longo da vida do homem. Isto é, seus ductos são pequenos e não possuem a presença de lóbulos e alvéolos, apresentando apenas um pouco de tecido fibroadiposo. A aréola é bem desenvolvida, enquanto a papila mamária é pequena.

Alguns homens apresentam uma proliferação benigna ou crescimento excessivo do tecido mamário, conhecida como ginecomastia, associada ao acúmulo de líquido nos ductos glandulares. Nesse sentido, geralmente sua causa deriva do desequilíbrio hormonal, entre estrógenos e andrógenos.

Fig. 13. Comparação do tecido com ginecomastia e do tecido mamário masculino normal.
Fonte: Proplastica.

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