18- Plexo lombossacral

Bianca Mirelle Ferreira de Souza1 & Luana Beatriz de Moura Freitas1

1Acadêmicos em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, monitores de Anatomia Humana da área V.

Introdução

O plexo lombossacral é formado pelos ramos ventrais dos nervos espinais de T12 a S4, compreendendo um grande emaranhado de fibras que , por sua vez, levam à formação de seus nervos periféricos. É responsável por fornecer o suprimento nervoso para a parede abdominal, assoalho pélvico e membros inferiores. Assim, possui uma importância considerável tendo em vista que está integralmente relacionado à postura e locomoção do homem. Qualquer acometimento nesse plexo ocasiona riscos referentes à incapacidade de sustentação; portanto, destaca-se a relevância do estudo desse conteúdo para a prática fisioterapêutica no que se refere à reabilitação do paciente, com o objetivo de possibilitar seu retorno às atividades diárias.

Com a intenção de facilitar o entendimento, o plexo lombossacral é dividido em dois segmentos: o plexo lombar e o plexo sacral.

Plexo lombar

Localiza-se no interior do músculo psoas maior, anteriormente aos processos transversos das três primeiras vértebras lombares. É constituído pelos ramos ventrais dos nervos espinais de L1, L2, L3 e L4; e em 50% dos indivíduos, recebe contribuição do último nervo torácico, o nervo subcostal. Além disso, corresponde à porção superior do plexo lombossacral. 

Nesta parte, abordaremos a respeito da origem, trajetória e inervação dos principais nervos provenientes desse plexo, a saber: nervos ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, femoral e obturatório.

Nervo ilio-hipogástrico

  • Origem: ramos ventrais dos nervos espinais de T12 e L1. 
  • Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior e, em seguida, passa lateralmente à crista ilíaca entre os mm. oblíquo interno e transverso do abdome. Por fim, divide-se em dois ramos: ilíaco e hipogástrico, os quais se direcionam para inervar lugares distintos. 
  • Inervação: O ramo ilíaco inerva a pele da região lateral do quadril e o ramo hipogástrico desce anteriormente para inervar a pele da região anterolateral do abdome e do dorso.
Fig 1. Localização do nervo ilio-hipogástrico no plexo lombar. Adpatado de Netter (2011).

Nervo ilioinguinal

  • Origem: ramo ventral do nervo espinal de L1, porém em alguns casos pode receber contribuição de T12. 
  • Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior, seguindo inferiormente ao nervo ilio-hipogástrico. Ademais, no homem, segue próximo ao funículo espermático através do canal inguinal.
  • Inervação: esse nervo inerva a face medial da coxa, órgãos genitais externos e região inguinal.
Fig 2. Localização do nervo ilioinguinal no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).

Nervo genitofemoral

  • Origem: oriundo dos ramos ventrais dos nervos espinais de L1 e L2. Logo, para a formação desse nervo, precisa ocorrer a união do ramo superior proveniente de L1 e o ramo inferior proveniente de L2.
  • Trajeto: único nervo do plexo lombar que emerge da superfície anterior do m. psoas maior, no qual percorre de forma oblíqua e inferiormente sobre esse músculo, até dividir-se em dois ramos: ramo genital e ramo femoral, os quais se direcionam para inervar regiões distintas.
  • Inervação: nos homens, o ramo genital se direciona ao m. cremaster a fim de suprir a pele do escroto; e nas mulheres segue para o pudendo feminino. Já o ramo femoral direciona-se para inervar a pele da região superoanterior da coxa e a pele do trígono femoral.
Fig 3. Localização do nervo genitofemoral no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).

Nervo cutâneo femoral lateral

  • Origem: ramos ventrais dos nervos espinais de L2 e L3, ou seja, para que esse nervo seja formado, precisa ocorrer a junção do ramo superior oriundo de L2 e o ramo inferior oriundo de L3.
  • Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior, no qual segue obliquamente cruzando o m. ilíaco até dividir-se em vários ramos. 
  • Inervação: os ramos originados por esse nervo distribuem-se para inervar a pele da região anterolateral da coxa.
Fig 4. Localização do nervo cutâneo femoral lateral no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).

Nervo femoral

  • Origem: divisões posteriores de L2, L3 e L4, ou seja, para a formação desse nervo é necessário acontecer a união do ramo superior proveniente de L2, ramo médio proveniente de L3 e ramo inferior proveniente de L4.  
  • Trajeto: emerge da margem lateral do m. psoas maior e segue inferiormente até entrar no trígono femoral, no qual se encontra localizado lateralmente à artéria e veia femoral. Ao projetar-se inferiormente, nervo emite inúmeros ramos tanto motores quanto sensitivos, destacando-se o nervo safeno, contribuindo para a inervação cutânea da perna. Além disso, o nervo femoral é considerado o maior ramo do plexo lombar.
  • Inervação: os ramos motores originados acima do ligamento inguinal seguem inferiormente para inervar os mm. da região anterior da coxa, como o quadríceps femoral, sartório e pectíneo, porém devido a sua trajetória também inervam os mm. ilíaco, psoas maior e iliopsoas. Já os ramos sensoriais inervam a pele da superfície anterior e medial da coxa. Ademais, como já foi citado anteriormente, o nervo femoral emite o nervo safeno contribuindo para a inervação da pele da face medial da perna e do pé.
Fig 5. Localização do nervo femoral no plexo lombar. Adaptado de Netter (2011).

Nervo obturatório

  • Origem: A formação deste nervo é semelhante à do nervo femoral. Assim, o ramo superior de L2, ramo médio de L3 e ramo inferior de L4 unem-se para formá-lo. Todavia, ocorre a partir das divisões anteriores, sendo isso que o difere da formação do nervo femoral.
  • Trajeto: único nervo desse plexo que emerge da margem medial do m. psoas maior, passando lateralmente aos vasos hipogástricos e ureter, descendo através do canal obturatório para seguir em direção à região medial da coxa. Ao entrar no canal obturatório, esse nervo emite duas subdivisões: anterior e posterior, as quais se direcionam para zonas distintas.
  • Inervação: o ramo anterior é tanto motor quanto sensitivo, logo seus ramos motores distribuem-se para inervar os mm. adutor longo e curto, pectíneo e grácil e os ramos sensitivos inervam a articulação do quadril e uma pequena área de pele da região medial da coxa. Já o ramo posterior emite ramos motores que inervam os mm. adutor magno, obturatório externo e obturatório interno. 

Plexo sacral

Localiza-se anteriormente ao m. piriforme, sobre a parede posterior da pelve. Esse plexo é constituído pelo tronco lombossacral e os ramos ventrais dos nervos espinais de S1, S2, S3 e S4. Além disso, corresponde à porção inferior do plexo lombossacral. 

Nesta parte, realizaremos uma divisão semelhante ao que foi realizada para o plexo lombar visando melhor compreensão do leitor. Logo, abordaremos a respeito da origem, trajetória e inervação dos principais nervos provenientes desse plexo. Portanto, comentaremos sobre o tronco lombossacral, nervo glúteo superior, nervo glúteo inferior, nervo cutâneo posterior da coxa, nervo pudendo, nervo isquiático, nervo tibial, nervo fibular comum, nervo fibular superficial e nervo fibular profundo.

Tronco lombossacral

  • Origem: união do ramo inferior de L4 e o ramo ventral do nervo espinal de L5.
  • Trajeto: emerge medialmente ao m. psoas maior, repousando sobre a asa do sacro.
  • Inervação: esse tronco emite ramos motores colaterais que seguem para inervar o m. quadrado lombar, músculos intertransversais, a partir de L1 e L4, e o m. psoas maior, a partir de L2 e L3.
Fig 7. Localização do tronco lombossacral no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).

Nervo glúteo superior

  • Origem: formado a partir dos ramos ventrais dos nervos espinhais de L4, L5 e S1.
  • Trajeto: passa acima do m. piriforme e segue em direção às nádegas através do forame isquiático maior.
  • Inervação: inerva os mm. glúteo mínimo, glúteo médio e tensor da fáscia lata.
Fig 8. Localização do nervo glúteo superior no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).

Nervo glúteo inferior

  • Origem: formado a partir dos ramos ventrais dos nervos espinais de L5, S1 e S2.
  • Trajeto: passa inferiormente ao m. piriforme, através do forame isquiático maior, atravessando o ligamento sacrotuberal e distribui-se para a região glútea medial.
  • Inervação: inerva o m. glúteo máximo.
Fig 9. Localização do nervo glúteo inferior no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).

Nervo cutâneo femoral posterior 

  • Origem: originado a partir das divisões posteriores de S1 e S2 e divisões anteriores de S2 e S3.
  • Trajeto: emerge inferiormente ao m. piriforme, deixando a pelve através do forame isquiático maior e segue trajeto descendente profundamente ao m. glúteo máximo, juntamente com os vasos glúteos inferiores. Além disso, encontra-se localizado medialmente ao n. isquiático.
  • Inervação: inerva a pele da face posterior da coxa.
Fig 10. Localização do nervo cutâneo femoral posterior no plexo sacral.

Nervo pudendo

  • Origem: formado através da união dos ramos ventrais dos nervos espinais de S2, S3 e S4.
  • Trajeto: emerge da pelve através do forame isquiático maior entre os mm. piriforme e isquiococcígeo, entra na região glútea e cruza o ligamento sacroespinal próximo à sua inserção na espinha isquiática, onde ele se localiza medialmente aos vasos pudendos internos.
  • Inervação: inerva a pele e os músculos do períneo e dos órgãos genitais externos.
Fig 12. Localização do nervo pudendo no plexo sacral. Adaptadto de Netter (2011).

Nervo isquiático

  • Origem: O nervo isquiático é considerado o mais extenso do corpo, sendo formado pelos ramos ventrais dos nervos espinais de L4, L5, S1, S2 e S3. Esse nervo consiste, na verdade, em dois segmentos: o nervo tibial, derivado das divisões anteriores, e o nervo fibular comum, derivado das divisões posteriores, estes são unidos na mesma bainha de tecido conjuntivo. 
  • Trajeto: Passa pelo forame isquiático maior (inferiormente ao músculo piriforme) e desce ao longo da superfície posterior da coxa, entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática em direção à fossa poplítea, onde geralmente se bifurca para formar o nervo tibial e o nervo fibular comum. Entretanto, em cerca de 12% das pessoas, os nervos separam-se quando deixam a pelve (Moore, 2014).
  • Inervação: No seu trajeto pela face posterior da coxa, emite ramos motores para inervação dos mm isquiotibiais (m. semimembranáceo, m. semitendíneo e a cabeça longa do m. bíceps femoral) e para o m. adutor magno.
Fig 12. Localização do nervo isquiático no plexo sacral. Adaptado de Netter (2011).


Fig 13. Esquema do nervo isquiático e de seus ramos.

Nervo tibial

  • Origem: É originado do nervo isquiático (divisões anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3).
  • Trajeto: Inicia seu trajeto na porção superior da fossa poplítea, lateralmente aos vasos poplíteos e desce verticalmente pela face posteromedial da perna para se posicionar entre o calcanhar e o maléolo medial. Este nervo termina abaixo do retináculo dos mm. flexores, onde se ramifica em seus ramos terminais: o nervo plantar medial e o nervo plantar lateral que continuam em direção ao pé. 
  • Inervação: Os ramos articulares suprem a articulação do joelho e tornozelo. Seus ramos motores inervam todos os músculos do compartimento posterior da perna, são eles: gastrocnêmio lateral e medial, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. Um ramo do n. tibial, o nervo cutâneo sural medial, geralmente se une ao nervo cutâneo sural lateral para formar o nervo sural, que supre a pele da parte lateral e posterior do terço inferior da perna e a região lateral do pé. Esse nervo será explicado mais adiante. 

Nervo plantar medial

  • Origem: O nervo plantar medial é a maior divisão terminal do nervo tibial, tem origem profundamente ao retináculo dos mm. flexores e se localiza lateralmente à artéria plantar medial.
  • Trajeto: Da sua origem, passa inferiormente ao abdutor do hálux e, após, entre ele e o m. flexor curto dos dedos. A partir disso, origina um nervo digital próprio medial para o hálux e se divide próximo às bases metatarsais em três nervos digitais plantares comuns (ramos cutâneos).
  • Inervação: Os ramos articulares suprem as articulações do tarso e as metatarsais. Seus ramos motores inervam o m. flexor curto dos dedos, m. abdutor do hálux, m. flexor curto do hálux e primeiro m. lumbrical. Os ramos cutâneos suprem a pele do primeiro à metade do terceiro dedo – inclusive a pele dorsal e os leitos ungueais (parte abaixo das unhas) de suas falanges distais – e a pele da face medial plantar. Sua distribuição na pele e nos mm. do pé é comparável à do nervo mediano na mão.

Nervo plantar lateral

  • Origem: Origina-se no menor ramo terminal do nervo tibial.
  • Trajeto: Segue profundamente entre os mm. flexor curto dos dedos e quadrado plantar em sentido anterolateral, na face medial da artéria plantar. Esse nervo termina quando chega ao compartimento lateral, dividindo-se em ramos superficial e profundo.
  • Inervação: Antes de sua divisão, inerva o abdutor do dedo mínimo e dá origem a pequenos ramos que suprem a pele da parte lateral da planta do pé. O ramo superficial se divide em dois nervos digitais plantares: o lateral e o medial. O primeiro inerva a face lateral do quinto dedo, flexor curto do dedo mínimo e os dois interósseos no quarto espaço intermetatarsal. Já o medial se conecta ao terceiro ramo digital plantar comum (do nervo plantar medial) e se divide em dois para suprir os lados adjacentes do quarto e quinto dedos. O ramo profundo acompanha a artéria plantar lateral, suprindo do segundo ao quarto lumbrical, adutor do hálux e todos os interósseos (exceto os do quarto espaço intermetatarsal).
Fig 14. Distribuição plantar do nervo sural, nervo safeno e nervo tibial. Adaptado de Netter (2011).

Nervo fibular comum

  • Origem: Tem seu início no nervo isquiático (divisões posteriores de L4, L5, S1 e S2).
  • Trajeto: O nervo fibular comum desce obliquamente ao longo da borda lateral da fossa poplítea, acompanhando o m. bíceps femoral até a cabeça da fíbula, onde se curva lateralmente para o colo da fíbula. Divide-se em dois ramos terminais: os nervos fibular superficial e profundo.

Nervo fibular superficial

  • Origem: Origina-se do nervo fibular comum, sendo considerado o nervo responsável por suprir o compartimento lateral da perna.
  • Trajeto: No seu início, é profundo ao m. fibular longo e, em seguida perfura a fáscia muscular no terço distal da perna para se tornar cutâneo. Depois divide-se em um nervo cutâneo dorsal medial e um nervo cutâneo dorsal intermédio.
  • Inervação: Quando profundo, os ramos motores inervam os mm. fibulares longo e curto. Já quando se torna cutâneo, emite ramos sensoriais para a face ântero inferior da perna. O nervo cutâneo dorsal medial divide-se em dois ramos digitais dorsais: um nervo que supre a borda medial do hálux e outro que inerva o lado adjacente do segundo e do terceiro dedo. O ramo intermédio atravessa lateralmente o dorso do pé. Este se divide em ramos digitais dorsais que inervam os lados próximos do terceiro até o quarto dedo e a pele da face lateral do tornozelo.

Nervo fibular profundo

  • Origem: É originado do nervo fibular comum e inerva o compartimento anterior da perna.
  • Trajeto: Depois de sua entrada na face anterior, o n. fibular profundo acompanha a artéria tibial anterior, primeiro entre os mm. tibial anterior e extensor longo dos dedos, depois entre os mm. tibial anterior e extensor longo do hálux. O nervo desce com a artéria para o tornozelo, onde se divide em dois ramos terminais: ramo lateral e ramo medial.
  • Inervação: É responsável por inervar os mm. tibial anterior, m. extensor longo do hálux, m. extensor longo dos dedos e o m. fibular terceiro, bem como o ramo articular da articulação do tornozelo. Seu ramo terminal lateral cruza o tornozelo e inerva o m. extensor curto dos dedos. Em seguida, três ramos interósseos diminutos suprem as articulações társicas e metatarsofalangeanas dos três dedos médios. Já o ramo terminal medial segue distalmente no dorso do pé e conecta-se ao ramo medial do n. fibular superficial no primeiro espaço interósseo. Esse ramo se divide em dois nervos digitais dorsais que inervam os lados adjacentes do primeiro e do segundo dedos. 
Fig 15. Distribuição dos nervos fibular comum e sural. Adaptado de Netter (2011).

Nervo sural

  • Origem: O nervo sural é formado pela união do nervo cutâneo sural medial (do n. tibial) e do nervo cutâneo sural lateral (do n. fibular comum).
  • Trajeto: Desce entre as cabeças do m. gastrocnêmio e se torna superficial no meio da perna. Depois acompanha a veia safena parva e entra no pé posteriormente ao maléolo lateral.
  • Inervação: Supre a articulação talocrural, a pele ao longo da região lateral e posterior do terço inferior da perna e a região lateral do pé.
Fig 16. Trajeto dos nervos provenientes do plexo lombossacral – Visão posterior da perna. Adaptado de Gray’s anatomia para estudantes (2010)

Inervação cutânea do membro inferior

Devido à complexidade do que foi apresentado acerca do plexo lombossacral, o leitor pode observar agora um tópico para tratar apenas da inervação cutânea do membro inferior, com o objetivo de aprimorar o seu entendimento. Muitas informações tratadas neste tópico já foram abordadas com mais detalhes anteriormente; logo, a presença de imagens nesta seção deixará mais claro as regiões que cada nervo inerva.

Na região anterior da coxa tem-se o nervo cutâneo femoral lateral, o qual inerva a pele da face lateral, e o nervo femoral que, juntamente com nervo obturatório, inerva a face medial. Ademais, como já foi abordado, o nervo femoral ao descender emite o nervo safeno, que contribui para a inervação da face medial da perna e do pé.

Na vista anterior da perna tem-se o nervo cutâneo sural lateral, que inerva a face superolateral e o nervo fibular superficial inerva o restante do compartimento lateral e descende para suprir boa parte da região dorsal do pé, a borda medial do hálux, os lados adjacentes do segundo ao quarto dedo, e a pele da face lateral do tornozelo. Ainda na face dorsal do pé, o nervo fibular profundo inerva a borda lateral do hálux e a borda medial do segundo dedo, bem como seus lados adjacentes.

Fig 18. Distribuição dos nervos cutâneo sural lateral, fibular superficial, fibular profundo e sural. Adaptado de Netter (2011).

A região posterior da coxa recebe inervação do nervo cutâneo femoral posterior. Já a face posterolateral da perna é inervada pelo nervo cutâneo sural medial, que supre a região superior e depois se torna o nervo sural, responsável por suprir o terço inferior da perna e a face lateral do calcâneo. Outrossim, o nervo tibial inerva a pele da face medial do calcâneo.

Fig 19. Distribuição do nervo cutâneo femoral posterior e nervo isquiático. Adaptado de Netter (2011).

A face plantar tem como protagonista o nervo tibial que, com seus ramos (tratados anteriormente no texto), inerva boa parte dessa região. A borda medial do pé é inervada pelo nervo safeno, já a borda lateral é suprida pelo nervo sural.

Fig 20. Distribuição plantar do nervo sural, nervo safeno e nervo tibial. Adaptado de Netter (2011).

Referências

MENESES, Murilo S.; Neuroanatomia aplicada. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

MOORE, Keith L.; Dalleu, Arthur F.; AGUR, Anne M.R.; Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

NETTER, Frank H.; Atlas de Anatomia Humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 

STANDRING, S. Gray’s Anatomia. 40ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

TORTORA, Gerard. J.; NIELSEN, Mark T.; Princípios de Anatomia Humana. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.