Introdução

Para entendermos o que é o assoalho pélvico e períneo, é oportuno inicialmente revisar o que é a pelve e quais estruturas ósseas a compõem. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (osso ilíaco formado pelo ílio, ísquio e púbis, ligados entre si pela sínfise púbica, formando, junto com o sacro e cóccix, a pelve óssea), parte do esqueleto apendicular do membro inferior.

A pelve pode ser subdividida em partes maior e menor:

• A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior. A pelve maior é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores, protegendo-as mais ou menos como as vísceras abdominais superiores são protegidas pela parte inferior da caixa torácica. 
• A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial. A pelve menor tem maior importância obstétrica e ginecológica. A parte externa da pelve é coberta ou envolvida pela parede abdominal anterolateral inferior anteriormente, a região glútea do membro inferior posterolateralmente, e o períneo inferiormente. O termo períneo designa a região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos e um compartimento raso profundamente àquela área.

Quais as diferenças entre a pelve masculina e feminina?

Os cíngulos dos membros inferiores de homens e mulheres diferem em vários aspectos. Essas diferenças sexuais estão relacionadas principalmente com a constituição mais pesada e aos músculos maiores da maioria dos homens e à adaptação da pelve (sobretudo a pelve menor) nas mulheres visando o parto.

Quais músculos compõem o assoalho pélvico?

O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, região em forma de tigela ou funil que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto.

Os músculos isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras carnosas situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal e se fixam a ela. 

Inervação: Ramos dos nervos espinais S4 e S5.

Principal ação: Forma pequena parte do diafragma da pelve que sustenta as vísceras pélvicas; flete o cóccix.

O músculo levantador do ânus é a parte maior e mais importante do assoalho pélvico, subdivide-se em puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. Está fixado aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo do músculo levantador do ânus) entre os dois pontos ósseos de cada lado.

Inervação: Nervo para o M. levantador do ânus (ramos de S4), nervo anal inferior e plexo coccígeo.

Principal ação: Forma a maior parte do diafragma da pelve que ajuda a sustentar as vísceras pélvicas e resiste a aumentos da pressão intra-abdominal.

O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Na maior parte do tempo, mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal. Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores (por exemplo, ao levantar objetos pesados), basicamente para aumentar a sustentação das vísceras durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal e talvez também para contribuir para o aumento da pressão (para ajudar a expulsão).

O músculo levantador do ânus é afunilado e perfurado no centro pelo canal anal, e o músculo puborretal, que tem formato de U, forma uma alça ao redor do “bico do funil”.  A contração tônica do M. levantador do ânus causa o encurvamento anterior do canal anal. 

A contração ativa da porção puborretal (voluntária) é importante para a manutenção da continência fecal imediatamente após o enchimento do reto ou durante a peristalse, quando o reto está cheio e o músculo esfincteriano involuntário é inibido (relaxado). O músculo levantador do ânus tem de relaxar para permitir a micção e a defecação.

Na posição anatômica, a superfície do períneo — a região perineal — é a região estreita entre as partes proximais das coxas; entretanto, quando os membros inferiores são abduzidos, é uma área rombóide que se estende do monte do púbis anteriormente em mulheres, das faces mediais (internas) das coxas lateralmente, e as pregas glúteas e a extremidade superior da fenda interglútea posteriormente.

Quais músculos compõem o períneo?

O períneo é composto pelos músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos, transverso superficial e profundo do períneo e esfíncter externo do ânus.

Inervação: Os músculos do períneo são inervados por ramos musculares do nervo pudendo (S2, S3, S4).

Os músculos transverso superficial do períneo, bulboesponjoso e esfíncter externo do ânus, por meio de sua fixação comum ao corpo do períneo, formam feixes cruzados sobre a abertura inferior da pelve para sustentar o corpo do períneo.

Nos homens, os músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso estreitam as veias que saem dos corpos eréteis para ajudar na ereção e, ao mesmo tempo, empurram o sangue da raiz do pênis para o corpo. Além disso, o músculo bulboesponjoso constringe o bulbo do pênis para ejetar as gotas finais de urina ou sêmen. Em decorrência dessas várias funções, em geral os músculos do períneo são relativamente bem desenvolvidos em homens.

Entretanto, quando desenvolvidos nas mulheres, contribuem para a sustentação das vísceras pélvicas e ajudam a evitar a incontinência urinária de esforço e o prolapso pós-parto das vísceras pélvicas.

Além das funções esfincterianas dos músculos esfíncteres externos do ânus e da uretra para manutenção da continência fecal e urinária, os músculos do períneo feminino também são capazes de sustentar o corpo do períneo (que, por sua vez, sustenta o diafragma da pelve). Aprender a controlar os músculos do períneo por meio de exercícios pode reduzir o risco de laceração obstétrica dos músculos do períneo e de prolapso subsequente das vísceras pélvicas.

Portanto, muitos ginecologistas e cursos pré-parto para o parto participativo recomendam que as mulheres pratiquem os exercícios de Kegel (assim denominados em homenagem a J. H. Kegel, um ginecologista norte-americano do século 20) usando os músculos do períneo. Os cursos pré-parto enfatizam que, ao aprenderem a contrair e relaxar voluntariamente os músculos do períneo, as mulheres ficam preparadas para resistir à tendência de contrair a musculatura durante as contrações uterinas, desobstruindo a passagem para o feto e reduzindo a probabilidade de ruptura dos músculos do períneo.

Autores:

Alessandra Camile de Farias Lima: Acadêmica em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN);

Eduarda Domingos do Nascimento: Acadêmica em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN);

Kethylen Heloisa Nascimento de Lima: Acadêmica em Fisioterapia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Referências:

Moore, Keith L. Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur; tradução Claudia Lucia Caetano de Araujo. – 7. ed. – Rio de Janeiro: Koogan, 2014.

BURTET, Jader; FAIRBANKS, Flávia. Ginecologia: v.1. São Paulo: Medcel, 2021.