Desordens musculoesqueléticas do cotovelo nas academias de ginástica

Bento J Abreu

Introdução

Por possuir um papel fundamental no posicionamento da mão para a prática desportiva ou para atividades corriqueiras do dia-a-dia, o cotovelo é um local constante de lesões. Estas têm origem traumática aguda ou por sobrecarga crônica e proporcionam dor e disfunção importantes.

As lesões do cotovelo, antebraço e punho representam algo cerca de 25% de todas as lesões relacionadas ao esporte (Amadio, 1990). Embora não se saiba especificamente sobre a epidemiologia das lesões do cotovelo em academias de ginástica, assume-se que o número de desordens no cotovelo seja alto devido às altas cargas suportadas durante o treinamento com peso e pelo aumento de praticantes dessas atividades nos últimos tempos.

Se por um lado as lesões podem comprometer estruturas ósseas ou moles de forma que a estabilidade da articulação seja comprometida como um todo, algumas lesões são emergências ortopédicas que devem ser imediatamente identificadas por profissionais da área a fim de se evitar danos secundários. Outras complicações como as relacionadas à degeneração crônica e overuse, ainda, devem ser diagnosticadas e tratadas com critério por equipe multidisciplinar a fim de se prevenir novas recorrências.

Assim, um entendimento pormenorizado da anatomia, biomecânica e das patologias mais frequentes na articulação do cotovelo deve ser uma meta para profissionais da saúde que trabalham direta ou indiretamente com o treinamento de força em academias de ginástica.

Anatomia básica e biomecânica

Funcionando como um elo entre ombro e mão, a articulação do cotovelo é extremamente adaptada para o posicionamento adequado da mão numa variedade de posições ao redor do corpo. Por exemplo, flexão de cotovelo associado à supinação é frequentemente usado para trazer a mão próxima ao corpo, para alimentar-se, vestir-se ou carregar objetos. Por outro lado, extensão do cotovelo e pronação do antebraço podem ser necessárias para alcançar, lançar ou empurrar objetos.

Além de permitir a mobilidade da mão por meio do aparente encurtamento-alongamento da extremidade e por rotação que ocorre em seu nível, o cotovelo funciona como uma base estável para movimentos finos ou de força manual. E, ao contrário do que muitos pensam, altas magnitudes de forças compressivas e de cisalhamento atuam nessa articulação em simples atividades da vida diária (AVDs) ou em atividades desportivas de alta demanda como natação, voleibol, handebol, tênis ou no treinamento de peso. Como exemplo, o popular exercício de flexão de braço desencadeia forças que atingem até 45% do peso corporal (Ann et al., 1992)!

A amplitude de movimento (ADM) normal de flexão-extensão no cotovelo varia de 0-140°, embora a maioria das AVDs requeiram menores valores, entre 30-130°. Na pronação-supinação, a ADM varia entre 80-90°, sendo que as AVDs necessitam de pelo menos 50-50° (Morrey et al., 1981). Embora certa perda de pronação possa ser compensada por extensão do ombro, a perda de supinação não encontra mecanismo compensatório (Kapandji, 2001).

Antes de aprofundarmos o conteúdo em relação à anatomia e biomecânica do cotovelo, o leitor deve estar atento que alguns autores consideram o complexo do cotovelo formado por todas as estruturas envoltas por sua cápsula articular. Entretanto, definiremos a articulação do cotovelo como aquela formada entre o úmero e os ossos do antebraço. Portanto, uma articulação composta, do tipo gínglimo e que envolve as articulações úmeroradial e úmeroulnar, excluindo-se a rádioulnar proximal.

A articulação úmeroulnar ocorre entre a incisura troclear da ulna e a tróclea do úmero e confere a maior parte da estabilidade articular do cotovelo (Figura 1). Esta estabilidade pode ser anteroposterior ou em varo-valgo, especialmente durante extensão completa ou em altos índices de flexão. A articulação úmeroradial, por sua vez, ocorre entre a superfície côncava superior da cabeça do rádio e o capítulo do úmero.

Somente a congruência dos elementos ósseos, principalmente entre úmero e ulna, propicia cerca de 50% da estabilidade do cotovelo (Morrey & Ann, 1983). Além disso, o processo coronoide, olécrano e o rádio proximal também participam do processo de estabilização. Numa vista anterior ou posterior de indivíduo na posição anatômica, podemos facilmente observar o ângulo de transporte ou de carregamento (carrying angle) do cotovelo. Este é formado pelo eixo da diáfise do úmero e da ulna e, a obliquidade do sulco troclear resulta na posição de abdução do antebraço. Seu valor médio é de 10-15° no homem, atingindo maiores valores na mulher.

Não só os elementos ósseos proporcionam a notável estabilidade do cotovelo. O complexo cápsulo-ligamentar também é considerado parte dos estabilizadores estáticos da articulação e é formado pela cápsula articular anterior e posterior e pelos ligamentos colateral medial (LCM) ou ulnar, e colateral lateral (LCL) ou radial do cotovelo.

A cápsula articular insere-se ao longo da margem anterior do cotovelo e envolve todo o complexo. Não se insere no rádio, mas sim no ligamento anular da cabeça do rádio a fim de não limitar movimento na articulação rádioulnar proximal. A cápsula torna-se tensionada anteriormente quando o cotovelo é estendido e, posteriormente quando este é fletido. Na verdade, a maior parte de seus efeitos na estabilização do cotovelo ocorre quando a articulação encontra-se estendida (Deutsch et al., 2003).

Os ligamentos colaterais são considerados espessamentos mediais e laterais da cápsula (Johnson & King, 2005). O ligamento colateral medial (LCM) pode ser dividido em três partes ou feixes, de acordo com o seu sentido: o feixe anterior, o posterior e o transverso (também chamado de ligamento de Cooper). O feixe anterior é considerado o grande restritor do estresse em valgo no cotovelo. Este feixe, ao contrário do posterior, torna-se tenso na extensão e relaxado à medida que a flexão de cotovelo é adquirida.

Por outro lado, o ligamento colateral lateral (LCL), juntamente com outras estruturas laterais do cotovelo como o ligamento anular e o ligamento colateral ulnar lateral (LCUL), provê grande estabilidade posterolateral. Assim, funciona como o principal restritor de movimentos em varo e de rotação externa no cotovelo. Além disso, o LCL insere-se no ligamento anular e auxilia na estabilização da cabeça do rádio (Johnson & King, 2005).

A musculatura que cruza o cotovelo pode ser dividida nos compartimentos medial, lateral, anterior e posterior. O grupamento medial inclui o pronador redondo e os quatro músculos flexores superficiais: flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos. Estes músculos flexionam o punho e promovem a pronação do antebraço e, de forma geral, originam-se a partir do epicôndilo medial.

O grupo de músculos laterais é formado por três componentes: o grupo superficial, os extensores comuns e o músculo supinador. Funcionam como extensores do punho e supinam o antebraço. O grupo superficial inclui o braquiorradial e o extensor longo do carpo. Apesar de originarem-se proximalmente ao epicôndilo lateral, na crista supracondilar, não compartilham a mesma origem dos extensores comuns. Este grupo é composto pelo extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo. Todos os músculos do grupo de extensores comuns originam-se do epicôndilo lateral via tendão comum dos extensores. O compartimento anterior é formado pelo bíceps braquial e pelo braquial e ambos promovem a flexão do cotovelo. O bíceps também é um potente supinador do antebraço.

Finalmente, o compartimento posterior é formado pelo tríceps braquial e pelo ancôneo. O primeiro é o principal extensor do cotovelo enquanto o segundo auxilia a extensão. Os músculos que cruzam o cotovelo oferecem uma estabilização dinâmica por comprimir a articulação. Durante levantamento de peso, forças compressivas de até de três vezes o peso corporal podem ser transmitidas pela articulação úmeroulnar (Chadwick & Nicol, 2000). É fácil imaginar que a direção dessas forças compressivas articulares pode alterar-se de acordo com mudanças no ângulo ou na posição da articulação. Assim, as forças compressivas são direcionadas anteriormente quando a contração ocorre na articulação estendida, e durante flexão desta articulação, as forças são orientadas posteriormente.

A compressão articular visa proteger as estruturas moles responsáveis pela estabilidade. Estudos em modelos cadavéricos já demonstraram que a contração do bíceps braquial, braquial e tríceps braquial contribuem para a estabilidade dinâmica em valgo. Dessa forma, as forças compressivas criadas por esses grandes músculos poderiam contribuir para a estabilidade em valgo mesmo em cotovelos com deficiência no LCM (Morrey & Tanaka, 1991).

Além da estabilidade varo-valgo, a própria compressão das superfícies articulares criada por músculos como o braquial, braquiorradial, bíceps e tríceps braquial parece reduzir a subluxação quando o membro encontra-se estendido. Outros autores, no entanto, discordam em relação aos músculos responsáveis por propiciar a estabilidade. Para Park & Ahmad (2004), a ação isolada do flexor ulnar do carpo, potencializada pelo flexor superficial dos dedos, é suficiente para criar um momento em varo e estabilizar a articulação em cotovelos com lesão no LCM. Para os pesquisadores, um movimento de arremesso de objeto, como no beisebol, o qual facilmente acarretaria falha mecânica do LCM, por exemplo, é estabilizado por músculos flexores e pronadores do cotovelo (Park & Ahmad, 2004). Controvérsias à parte, os profissionais da saúde deveriam aplicar os conhecimentos adquiridos em estabilização dinâmica com o intuito de elaborar exercícios para prevenção e reabilitação da instabilidade do cotovelo.

Devemos citar, ainda, várias estruturas neurovasculares que cruzam a articulação em direção ao antebraço e mão. Em particular, os nervos mediano (e seu ramo interósseo anterior), radial (e seu ramo interósseo posterior) e ulnar são frequentemente relacionados a lesões ao redor do cotovelo e a sua anatomia será discutida com mais detalhes nos tópicos relacionados às suas respectivas síndromes. É sabido que o movimento longitudinal dos nervos ou entre o nervo e seu tecido adjacente é necessário durante movimento articular. Caso esse movimento esteja comprometido, um aumento na distensão do nervo pode provocar alterações neuropáticas.

A artéria braquial também é uma estrutura vascular potencialmente alvo de lesão na região ventral do cotovelo. Como se bifurca na região da fossa cubital e origina as artérias radial e ulnar, pode ser lesada por trauma agudo ou contusão nessa região e causar significativa hemorragia.

Patomecânica das lesões no cotovelo

As lesões no cotovelo são bastante frequentes e envolvem distintas etiologias como trauma agudo e overuse, por exemplo. Nas academias, é fácil visualizarmos que as patologias advêm, predominantemente, de carga excessiva, prática repetitiva e má-orientação quanto aos exercícios executados. Também, não podemos descartar parâmetros como flexibilidade, força muscular e a própria ergonomia da aparelhagem como fatores de risco para lesões.

Em termos gerais, podemos dizer que cada exercício promove diferentes arranjos de forças na articulação do cotovelo. Por exemplo, numa atividade onde há a compressão longitudinal do cotovelo, existe um maior contato entre os elementos ósseos. Podemos facilmente observar tal exemplo em exercícios como o supino e a flexão de braço. Assim, caso haja sobrecarga excessiva nessas estruturas, falha ocorrerá.

Por outro lado, o cotovelo deve ser resistente a forças de distração que são obtidas em exercícios como flexão na barra ou puxada na barra. Nesse caso, as estruturas mais vulneráveis à lesão são músculos, cápsula e ligamentos. Uma força de distração de grande magnitude pode, inclusive, deslocar o rádio e promover rupturas no ligamento anular.

Ainda, o complexo do cotovelo deve lidar com cargas e tensões médio-laterais. Estresse em varo-valgo no cotovelo não é comum em exercícios típicos de academias, os quais são controlados a fim de se evitar torções e posições assimétricas entre os segmentos corporais. O mesmo não ocorre, por exemplo, no saque de um tenista ou no arremesso de uma bola. No entanto, micro-lesões durante a prática repetitiva de treinamento com pesos pode desenvolver fissuras na cápsula, LCM e/ou LCL. Isto, por sua vez, pode proporcionar um ciclo vicioso de lesão já que a distensão de ligamentos altera as forças de tensão e compressão normais na articulação.

Desordens musculoesqueléticas do cotovelo nas academias de ginástica

Deslocamento do cotovelo

O cotovelo é a segunda articulação mais comumente deslocada no adulto, perdendo apenas para a articulação do ombro. De acordo com O’Driscoll e colegas (1992), mecanismos de subluxação e deslocamento a partir da instabilidade de cotovelo podem danificar ligamentos e cápsula articular da região lateral para medial. Os autores demonstraram três estágios: Num primeiro estágio, quando o ligamento colateral ulnar é lesado, há o desenvolvimento de subluxações posterolaterais rotatórias do cotovelo. No segundo estágio, lesão adicional ocorre anteriormente e posteriormente, resultando num deslocamento posterolateral incompleto. As lesões mais severas ocorrem no terceiro estágio o qual é subdividido em três tipos: (A) quando envolve lesão em todos os tecidos, exceto o LCU, e o cotovelo somente possui estabilidade na pronação; (B) quando há também a lesão do LCU; (C) e quando há ruptura total de todos os músculos flexores e extensores, resultando em estabilidade apenas na flexão de cotovelo ≥ 90º.

Dessa maneira, o deslocamento representa o evento final após as três etapas da instabilidade de cotovelo, e resulta em instabilidade posterlateral rotatória (IPLR) entre o úmero e a ulna, com lesão de tecido mole.

Geralmente, o mecanismo de lesão envolve uma alta carga e a combinação de compressão axial, supinação e estresse em valgo, como na queda com o punho estendido (Hickey & Loebennerg, 2006). É bastante improvável que uma atividade específica da musculação possa diretamente acarretar o deslocamento. Entretanto, o profissional da saúde deve estar atento para o fato de que os usuários das academias de ginástica frequentemente praticam outros esportes. Estes, como basquete, tênis, luta, beisebol ou outras atividades que envolvam lançamentos ou arremessos podem acarretar a instabilidade no cotovelo a qual, por sua vez, pode gerar sintomas durante ou após o treinamento de força. Os próprios exercícios das academias, principalmente os que envolvem o treinamento livre com pesos e anilhas, podem também adicionar sobrecarga em articulações instáveis, contribuindo para episódios frequentes de subluxação e dor.

Os deslocamentos podem ser classificados em simples e complexos. Os primeiros não estão associados a fraturas enquanto que os deslocamentos complexos possuem fraturas concomitantes. Entre as possíveis lesões associadas ao deslocamento complexo, podemos citar as fraturas na cabeça e pescoço do rádio, fraturas olecranianas, avulsão de fragmentos dos epicôndilos e ruptura das origens músculo-tendíneas do flexores/extensores de punho e lesões ósteo-condrais (Kuhn & Ross, 2008).

Após exame neurovascular cuidadoso e observação radiográfica de fraturas associadas, é realizado a redução do deslocamento. A estabilidade articular deve ser testada após esta intervenção. O prognóstico para os deslocamentos simples é bastante positivo, com instabilidade recorrente atingindo apenas 2% dos pacientes (36 magee). O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, mas o primeiro acarreta melhor ADM e resultados subjetivos para os pacientes.

Instabilidade do cotovelo

Embora a instabilidade medial do cotovelo seja relatada na literatura como uma provável causa de instabilidade em valgo em atletas de arremesso (Kuroda & Sakamaki, 1986), é a IRPL que se apresenta como uma forma mais aguda e frequente. O processo patológico que leva à IRPL do cotovelo ocorre por lesão do ligamento colateral ulnar lateral (LCUL) (O’Driscoll et al., 1991), principalmente como conseqüência de deslocamento agudo do cotovelo. O diagnóstico é baseado em história prévia de deslocamento na articulação. Geralmente, os pacientes relatam dor no aspecto lateral do cotovelo e estalidos e cliques à medida que a articulação parte da flexão para extensão, com o antebraço posicionado em supinação. Dessa maneira, flexões de braço ou o auxílio das mãos para levantar-se da cadeira são ações que podem causar apreensão no paciente e podem ser utilizadas como testes provocativos (Hickey & Loebennerg, 2006). O teste de pivot-shift no cotovelo e a radiografia com estresse articular podem também auxiliar o diagnóstico.

A terapia conservadora somente é válida para os indivíduos menos ativos que modificarem suas atividades. No geral, a lesão no LCUL não se estabilizará sem intervenção cirúrgica. No pós-operatório, deve-se evitar posicionamento de estresse em varo e extensão total de cotovelo e, o retorno às atividades desportivas deve ocorrer em cerca de 6-8 meses.

Fraturas por estresse na região do cotovelo

As fraturas por estresse ocorrem como resultado do desequilíbrio entre a absorção e a deposição óssea quando o osso é submetido a condições de estresse. Estresse em tensão ou torção enfraquece as trabéculas ósseas e causa microfissuras ósseas que, sustentadas por algum período e sem que haja tempo adequado para reparo, criam a fratura por estresse (Brooks, 2001).

Recrutas militares, ciclistas, tenistas e ginastas podem apresentar fraturas por estresse na diáfise do rádio e, principalmente, nas epífises radiais. Na ulna, as fraturas por estresse tendem a ocorrer em tenistas, golfistas, jogadores de vôlei e de boliche. Já no olécrano, ginastas com esqueleto imaturo (i.e., adolescentes) e atletas que praticam arremessos podem desenvolver fraturas por estresse na ponta do osso posteriormente (Brooks et al., 2001).

O treinamento de força também tem sido apontado como possível gerador de fraturas por estresse na região do cotovelo, e envolvem comumente fraturas no rádio e na ulna em atividades de levantamento de peso olímpico e rosca scott com barra reta (Hamilton, 1984; Evans & Pemberton, 1998). Outro caso revela a presença desse tipo de fratura 4-6 meses após cirurgia corretiva de fratura no rádio com placa e parafusos (Hamilton, 1984). Desta maneira, o treinamento de força deve ser realizado com extremo cuidado, quando não evitado inicialmente.

Não só fraturas por estresse acometem o cotovelo e antebraço na musculação. Fraturas bilaterais de grande magnitude na região distal do rádio e ulna já foram evidenciados em levantadores de peso olímpico adolescentes como causa de pobre técnica e cargas máximas (Haupt, 2001).

O tratamento conservador envolve a fisioterapia, imobilização da região e repouso. Apesar de haver a necessidade de estudos com melhor qualidade metodológica, a técnica de ultrassom de baixa intensidade parece incrementar o reparo de fraturas em geral (Busse et al., 1999). Readequação da técnica de treinamento, do volume e intensidade do treinamento deve também ser abordada.

Epicondilite lateral

A epicondilite lateral pode ser considerada uma síndrome por overuse no tendão comum dos extensores, afetando predominantemente o tendão do extensor radial curto do carpo e, em alguns casos, o extensor comum dos dedos. Foi primeiramente descrita como uma condição dolorosa presente na região lateral do cotovelo de tenistas, e portanto, chamada “cotovelo de tenista”. Apesar destes esportistas apresentarem grande incidência da doença (podendo chegar a 50% dos casos!), a epicondilite lateral é mais comum em pacientes com distúrbios relacionados ao trabalho (Coonrad & Hooper, 1973).

A literatura lista uma enorme diversidade de fatores de risco para a epicondilite, entre eles o tabagismo, obesidade, fatores psicossociais e uma combinação de atividades repetitivas e forçadas do membro superior, principalmente quando o membro é mantido em uma posição não-neutra (Fan et al., 2009; Shiri et al., 2006). Ao quantificar fatores físicos de risco, Fan e colaboradores (2009) encontraram forte associação entre o levantamento forçado dos membros e a manutenção da supinação no antebraço ≥ 45º para o estabelecimento da doença.

Curiosamente, a epicondilite lateral é bastante comum em atletas de academia, principalmente por envolver alta demanda do punho durante a preensão de anilhas e halteres (Hauput, 2001). Assim, as altas repetições e a sobrecarga em posições não-neutras credenciam o treinamento de peso como atividade de risco para as epicondilites.

Acredita-se que a patogenia da doença ocorra por contrações excêntricas constantes dos músculos extensores de punho, o que causaria microlesões na origem do tendão proximal. De fato, estudos biomecânicos sugerem que a contração excêntrica repetida do extensor radial curto do carpo nos movimentos de “backhand” do tênis, principalmente em indivíduos mais novos e inexperientes, é a provável causa de microtrauma intermitente no tendão e conseqüente epicondilite lateral (Riek et al., 1999). Outras causas sugeridas da doença incluem trauma direto na região lateral do cotovelo, hipovascularidade da região e uso de antibióticos do tipo fluoroquinolona (Schneeberger & Masquelet, 2002; LeHuec et al., 1995).

Interessante é que achados histológicos revelam um quadro de degeneração no tendão envolvido. Por exemplo, microfissuras, desorganização das fibras colágenas, hipercelularidade e proliferação de elementos vasculares são algumas características já evidenciadas no extensor radial curto do carpo (Nirschl, 1985). Deste modo, alguns autores preconizam a mudança da nomenclatura de tendinite, a qual remete uma condição inflamatória, para tendinose. Devemos considerar, entretanto, que a inflamação pode estar presente nos estágios iniciais da doença. A epicondilite lateral ocorre tipicamente na quarta e quinta décadas de vida, afetando igualmente homens e mulheres e acometendo geralmente o membro dominante. O diagnóstico da doença requer história e exame físico apurados (Plancher et al., 1996).

A queixa principal envolve dor pouco definida na região lateral do cotovelo que é exacerbada durante movimentos de extensão do punho e/ou supinação do punho contra resistência. A dor, de início gradual e insidioso, frequentemente desloca-se para o antebraço, podendo chegar à mão (Whaley & Baker, 2004). Deve-se ressaltar que uma grande variedade de exercícios praticados na academia pode provocar a sintomatologia da doença, especialmente os que proporcionam diretamente a movimentação dos extensores do punho, como na rosca de punho invertido, e aqueles que necessitam dessa pegada isométrica para sustentação do peso, como numa remada vertical com barra ou no levantamento lateral com halteres, por exemplo.

A dor costuma iniciar-se pela manhã, assim como qualquer período após manutenção do cotovelo em posição fletida. No exame físico, sinais da epicondilite lateral incluem dor à palpação no tendão comum dos extensores e fraqueza reduzida na preensão, supinação e extensão de punho.

O diagnóstico de imagem é geralmente reservado aos casos de difícil resolução pelo tratamento conservador ou quando é necessário aferir-se a extensão de dano tendíneo ou excluir-se outras anormalidades (Levin et al., 2005). Radiografias convencionais podem revelar calcificações no tendão e alterações ósseas.

O trata mento conservador pode atingir índices de sucesso de até 90% dos casos. Embora se observe grande variedade de técnicas terapêuticas empregadas em clínicas ortopédicas e fisioterapêuticas, um programa terapêutico padrão consta de medicamentos esteróides anti-inflamatórios, repouso, modificação das atividades e exercícios de fortalecimento.

Barr e colegas (2009) realizaram uma revisão sistemática a fim de comparar a efetividade de injeções de corticoesteróides versus intervenções fisioterapêuticas na resolução dos sintomas da epicondilite lateral. As seguintes modalidades eram atribuídas à fisioterapia: ultrassom, eletroterapia, fricção transversa, taping, acupuntura, mobilizações, manipulações e cinesioterapia. Segundo os autores, os resultados indicam que as injeções são efetivas no curto prazo, ao passo que as intervenções fisioterapêuticas possuem maior efetividade num follow-up maior.

Além disso, jogadores de tênis recreacionais devem ser encorajados a buscar auxílio profissional e a corrigir uma possível técnica inadequada no esporte. Deve ser ressaltado que, apesar de raramente necessário, o tratamento cirúrgico é indicado para casos nos quais a dor é tão intensa que inclusive interfere com as AVDs.

Epicondilite medial

A epicondilite medial, também chamada de cotovelo de golfista, é uma condição menos freqüente que a epicondilite lateral, respondendo por apenas 9-20% de todos os diagnósticos de epicondilite (Gabel & Morrey, 1998).

Assim como a epicondilite lateral, trata-se de uma condição degenerativa, resultado de microlesões tendíneas seguidas de uma resposta reparadora ineficaz, mas acometendo a origem comum dos flexores/pronadores do antebraço. A sobrecarga repetitiva dos pronadores do antebraço e flexores do punho é considerada a principal causa da desordem, mas trauma súbito ou mesmo intenso episódio de contração excêntrica dessa musculatura podem provocar a epicondilite medial.

As alterações degenerativas na região músculo-tendínea frequentemente envolvem os músculos pronador redondo e flexor radial do carpo, apesar de que existem relatos de lesões no palmar longo, flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo também.

Os esportistas mais prejudicados pelo aparecimento e desenvolvimento da doença são os que necessitam lançar objetos, como os arremessadores no beisebol. Isto porque o estresse repetitivo em valgo do cotovelo durante os movimentos desportivos acarreta lesão muscular e inflamação crônica. Entretanto, outras atividades esportivas como o levantamento de peso e até mesmo atividades ocupacionais que requerem movimentação contínua do antebraço, punho e mão já foram relacionadas à epicondilite medial (Galloway et al., 1992).

Com um pico de incidência nas quarta e quinta décadas de vida, 75% dos pacientes apresentam sintomatologia no membro dominante (Ciccotti et al., 2004). Esta envolve dor de início insidioso ao longo do cotovelo medial que piora durante movimentos resistidos de pronação do antebraço e flexão do punho. Geralmente, a palpação é dolorosa acima do pronador redondo e flexor radial do carpo, principalmente a 10 mm distalmente e anteriormente ao ponto médio do epicôndilo medial. Edema pode estar presente e a severidade da dor pode variar, mas esta é maximizada durante ou após atividade muscular.

Para um correto diagnóstico, o examinador deve considerar outras estruturas que podem referir dor à região medial do cotovelo. Por exemplo, a proximidade entre o nervo ulnar e o epicôndilo medial pode resultar numa patologia concomitante. O alongamento do nervo durante movimentos de arremesso, por si só, propicia irritação da estrutura e conseqüente resposta inflamatória (veja mais detalhes em lesões do nervo ulnar). Ainda, ao se avaliar a dor medial no cotovelo, instabilidade medial da articulação deve ser considerada. Instabilidade medial, causada por pobre mecânica, falta de flexibilidade, fadiga, entre outros fatores, pode também aumentar a demanda e sobrecarga no LCL e simular dor no epicôndilo medial. Exames de imagem, como radiografias e RM, contribuem para o diagnóstico diferencial.

O tratamento conservador é a escolha principal para resolução das epicondilites, tendo índices de sucesso próximos a 80% dos pacientes para a epicondilite medial. É constituído de repouso, medicamentos antiinflamatórios e treino gradual de flexibilidade e fortalecimento dos músculos flexores/pronadores. Mesmo obtendo índices de sucesso inferiores ao tratamento da epicondilite lateral, o tratamento cirúrgico deve ser considerado para os casos refratários ao tratamento não-invasivo.

 Tendinite do Tríceps

A tendinite na inserção do tríceps braquial no olécrano, também chamada de tendinite posterior do cotovelo, é uma condição extremamente rara. Ocorre em esportes que envolvem forças repetitivas e de grande intensidade em extensão do cotovelo. Assim, levantadores de peso, lançadores e atletas de motocross já foram relacionados à essa lesão.

Indivíduos que padecem dessa tendinopatia apresentam dor próxima ao olécrano e à inserção triccipital. A dor tende a piorar com o alongamento do músculo (i.e., durante a flexão de cotovelo e flexão de ombro). Outro achado característico é a fraqueza na extensão resistida do cotovelo.

Está associada a outras patologias do compartimento posterior do cotovelo como osteófitos, corpos livres e sinovite (Kandemir et al., 2002). Uma vez iniciado, o tratamento conservador padrão frequentemente requer três a seis meses para a resolução do problema (Gabel, 1999).

Ruptura tendínea do Tríceps

A ruptura do tríceps é bastante infrequente e seu diagnóstico é geralmente tardio (van Riet et al., 2003). Usualmente, a lesão ocorre na êntese e, em alguns casos, avulsão de fragmentos do olécrano pode ser evidenciado. Por outro lado, a literatura também demonstra a presença de fissuras miotendíneas na região proximal do músculo (Strauch, 1999). A deficiência muscular resultante da lesão pode ser minimizada pela ação da gravidade quando necessita-se da extensão do cotovelo. No entanto, os défices funcionais para atividades de empurrar e alcançar objetos acima da linha da cabeça são bastante importantes.

Ocorrendo tipicamente em homens, com média de idade de 30 anos, uma miríade de fatores pode provocar esse tipo de lesão. Entre eles, podemos citar o uso de esteroides de forma sistêmica ou local, bursite olecraniana e até mesmo o hiperparatireoidismo em pacientes com insuficiência renal (Strauch, 1999).

Relatos da doença envolvem desportistas como levantadores de peso e jogadores de futebol americano (magee 179,180). O mecanismo de lesão principal é a flexão súbita e forçada de flexão num cotovelo estendido, por exemplo, durante uma queda com as mãos hiperestendidas; ou um trauma direto no olécrano ( Holleb & Bach, 1990).

Clinicamente, o paciente apresenta dor súbita na região posterior do cotovelo, seguida de edema e diminuição da força de extensão do cotovelo. Frequentemente, ao se palpar a região, nota-se um espaço entre o osso e o músculo, com possível retração do ventre muscular. Se as radiografias são importantes para se observar calcificação tendínea ou fragmentos ósseos oriundos do olécrano, a ressonância magnética é necessária para a diferenciação de rupturas parcial ou completa.

Apesar de haver grande debate acerca do tratamento mais efetivo para as rupturas parciais, o tratamento cirúrgico é a escolha principal para as rupturas completas do tríceps braquial (Mair et al., 2004).

Ruptura distal do Tendão do Bíceps Braquial

Apesar de rara, principalmente durante a prática de esportes, a ruptura da inserção distal do bíceps braquial pode causar grande desconforto e disfunção ao indivíduo. Estudos reportam incidência de 1,2 ruptura por grupo de 100.000 pessoas ao ano (Safran & Graham, 2002).

Tipicamente, a ruptura distal do tendão do bíceps braquial ocorre no membro superior dominante de homens de meia-idade, entre 40-60 anos. Contudo, a literatura mais recente indica que indivíduos de qualquer idade ou sexo possam apresentar essa desordem (Kokkalis & Sotereanos, 2009). Isto é verdade principalmente em levantadores de peso e bodybuilders, com a ruptura acometendo grupos bem jovens (Kannus & Natri, 1999; Alberta & Elattrache, 2008).

O mecanismo da lesão distal do bíceps é relatado como resultado de uma tensão excêntrica excessiva, com o braço sendo forçado a partir de uma posição de flexão (Dojcinovic et al., 2004). Comumente, há avulsão do tendão na tuberosidade radial com possibilidade de ruptura da aponeurose biccipital.

Se a contração submáxima excêntrica está associada à doença, é fácil constatarmos que a maioria dos exercícios para o bíceps braquial nas academias de ginástica pode, então, provocar a lesão. Exercícios como as roscas scott e concentrada, no aparelho ou na barra direta, assim como a flexão na barra, os quais desenvolvem-se em alta velocidade excêntrica e com o antebraço supinado, poderiam provocar esse tipo de lesão.

Uma variedade de fatores mecânicos, degenerativos e hipovasculares estão envolvidos na ruptura distal do tendão do bíceps braquial. Como a ruptura espontânea do tendão é geralmente precedida de alterações degenerativas e calcificações, especula-se que essas alterações sejam um importante mecanismo na gênese da doença. Uma zona hipovascular onde fibrocartilagem e neovasos estão presentes, características próprias de degeneração tendínea, também já foi identificada no terço médio do tendão distal do bíceps (Gigante et al., 2004). Além disso, compressão mecânica entre o tendão biccipital e a borda da tuberosidade radial pode causar abrasão durante pronação resistida, deixando o tendão vulnerável à ruptura (Mazzocca et al., 2007).

Interessantemente, esteróides anabolizantes e nicotina já foram relacionados à degeneração e ruptura tendíneas. Bodybuilders, principalmente, podem abusar de vários esteróides como testosterona e nandrolona. Assim, acredita-se que o uso dessas substâncias possibilite um aumento da força muscular por meio de hipertrofia, mas o tendão tende a torna-se mais rígido e absorver menos energia durante atividades esportivas.

As rupturas distais do tendão distal podem ser parciais ou completas. As primeiras são raras e frequentemente oriundas de um trauma menor. Já as rupturas completas estão relacionadas à degeneração e usualmente são precedidas de um evento traumático. São arbitrariamente classificadas em agudas e crônicas, sendo que as lesões agudas possuem duração estimada de até quatro semanas.

O diagnóstico é baseado no exame clínico e estabelecido a partir da história, mecanismo de lesão e exame clínico. Os pacientes relatam um estalido audível, especialmente quando há ruptura total do tendão, seguida de forte dor e fraqueza no membro superior. A dor costuma ceder em poucas horas, e é substituída por uma dor fraca e contínua que pode perdurar por semanas ou até mesmo meses (Morrey, 1993).

Na fase aguda, pode-se observar edema e equimose na fossa cubital. Defeito palpável pode ser observado e, em alguns casos, há uma migração proximal do ventre muscular quando a aponeurose biccipital também se encontra danificada, produzindo uma saliência muscular visível. O leitor deve estar atento quanto ao diagnóstico diferencial de uma lesão proximal do bíceps braquial, que também produz um defeito visível no ventre do bíceps.

Se o diagnóstico clínico é garantido para a maioria dos pacientes, exames de imagem podem revelar achados secundários. As radiografias planas podem revelar alargamento ou irregularidade da tuberosidade radial, assim como avulsão de parte da tuberosidade radial (Davis & Yassine, 1956). Ultrassonografia e ressonância magnética podem oferecer informações valiosas em fissuras parciais e rupturas que não envolvem deformação visível do bíceps braquial.

O tratamento conservador não deve ser considerado a escolha principal para o tratamento dessas lesões, pois défices na força, principalmente na flexão de cotovelo (até 30%) e supinação do antebraço (até 40%), costumam persistir nesses indivíduos (Morrey et al., 1985). Dessa maneira, esse tipo de tratamento é reservado para pacientes idosos ou aqueles que possuem baixa demanda funcional, principalmente quando os riscos médicos ultrapassam os possíveis benefícios cirúrgicos. O tratamento cirúrgico é baseado em técnicas de reinserção distal do tendão na tuberosidade radial e produz resultados clínicos e radiológicos superiores ao tratamento conservador após dois anos da lesão (Chillemi et al., 2007).

Outras Lesões Musculoesqueléticas

Desordens na musculatura esquelética são as lesões mais comuns em esportes. Contusões e distensões respondem por mais de 90% dessas lesões, ao passo que as lacerações musculares são relativamente incomuns (Jarvinen et al., 2005). No entanto, a atividade de treinamento de peso envolve essencialmente atividade muscular contra resistência e, microfissuras e lacerações nos músculos treinados são achados frequentes na musculação.

As lesões musculares na região anterior do cotovelo tipicamente envolvem o braquial e, o termo “cotovelo do escalador” relaciona-se às lacerações nesse músculo (Rohrbough et al., 2000). Os escaladores de rochas são particularmente susceptíveis a esse tipo de lesão, pois sustentam repetidamente o peso do corpo nas extremidades dos membros superiores. Mecanismos de lesão similares estão presentes nas academias, especialmente em exercícios que envolvem puxada na barra, hiperextensão de cotovelo ou supinação forçada repetitiva (24 magee).

Lesões no grupamento dos músculos extensores/supinadores ou no grupamento dos flexores/pronadores do antebraço podem estar presentes na região lateral ou medial do cotovelo, respectivamente, como parte do treinamento específico para cada grupo muscular.

Caso não haja reparo adequado, as microfissuras musculares podem evoluir para uma ruptura parcial e até total do músculo. Já foi reportado rupturas do grupamento flexo/pronador em esportes de arremesso e, obviamente, na escalada (139, 140 magee). Dor e fraqueza muscular podem ser facilmente observados no exame físico, principalmente quando é solicitado movimentação contra resistência. Edema e hematomas também podem estar evidentes.

O tratamento conservador padrão envolve “PRICE” (em português: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) na fase inflamatória e cinesioterapia nas fases proliferativa e de remodelamento. Em casos de ruptura total, cirurgia corretiva é necessária para restauração da força muscular.

Síndrome do Pronador

Ao longo de seu trajeto pelo membro superior, o nervo mediano pode ser lesado em várias regiões. Compressão ou pinçamento proximal deste nervo ao passar, principalmente, entre as duas cabeças do músculo pronador redondo é uma condição denominada síndrome do pronador (SP) (Figura 2). Se comparado a outras síndromes como o túnel do carpo, que também envolv o nervo mediano, a SP é bastante rara e frequentemente mal-diagnosticada (Morrey & Regan, 2003).

Para entender como a SP ocorre, devemos observar a anatomia do nervo mediano na região do cotovelo. Nesta região, o nervo mediano acompanha a artéria braquial, posicionando medialmente. Mais adiante, passa sob a aponeurose bicipital e encontra-se superficialmente ao músculo braquial e, usualmente, abaixo da origem da massa de músculos flexores. O nervo mediano então separa da artéria braquial e passa entre as cabeças umeral e ulnar do pronador redondo em 80% dos indivíduos. Após atravessar a região pronadora, o nervo passa profundamente ao arco aponeuróutico do músculo flexor superficial dos dedos. Ainda, em cerca de 1% da população, há a presença do ligamento de Struthers. Esta estrutura conecta o processo supracondilar ao epicôndilo medial e, ao passar por baixo do ligamento,  nervo mediano pode ser pressionado contra o processo supracondilar (Rehak, 2001).

Do ponto de vista anatômico, estão listados acima quatro locais potenciais para a lesão do nervo mediano: (1) o arco do flexor superficial dos dedos, (2) as cabeças do pronador redondo, (3) a aponeurose bicipital e (4) entre o ligamento de Struthers e o processo supracondilar. Os locais mais comuns de compressão relacionam-se ao pronador redondo e flexor superficial dos dedos (Hartz et al., 1981; Olehnik, et al., 1994).

Além do local de compressão, a SP leva esse nome porque também está associada à movimentação forçada e repetida de pronação e supinação do antebraço (Evermanns, 1992). Pacientes com essa síndrome tipicamente apresentam dor na região anterior do cotovelo ou na região proximal e lateral do antebraço. A dor ocorre em pacientes que realizam atividades repetitivas de pronação e de flexão de punho, como no treinamento de força (Sellards & Kuebrich, 2005). Esportes que envolvem lançamento de objetos também podem causar irritação no nervo devido à extensão repetida do cotovelo associada à pronação do antebraço. A própria hipertrofia do pronador redondo pode também facilitar a compressão do nervo (Morrey & Regan, 2003). É relatado piora dos sintomas durante atividade e remissão destes quando indivíduo encontra-se em repouso.

Durante exame físico, deve-se observar hipertrofia do pronador redondo, principalmente em sua cabeça ulnar. A palpação desse local é frequentemente dolorosa. O sinal de Tinnel acima da fossa cubital pode também revelar comprometimento do nervo, assim como défices sensoriais durante seu trajeto até a mão. Ao considerar a SP, o avaliador deve observar outros locais de compressão no pescoço e punho e avaliar quanto a um local adicional de compressão, o qual não é muito incomum (107 magee).

É importante diferenciar os sintomas do SP e da síndrome do túnel do carpo. Na primeira, ocorre parestesia na eminência tenar e há remissão dos sintomas durante a noite, ao contrário da sintomatologia do túnel do carpo.

Como o mediano inerva a região radial da porção flexora do antebraço e mão, fraqueza muscular pode estar associada à SP. Pronação resistida do antebraço pode reproduzir ou exacerbar os sintomas. Flexão resistida do músculo superficial do dedo médio pode agravar os sintomas se o local de compressão está no arco tendinoso do músculo flexor superficial dos dedos (Sellards & Kuebrich, 2005).

Inicialmente, o tratamento deve ser conservador. Este é constituído de modificação das atividades, repouso, imobilização, fármacos anti-inflamatórios não esteróides e fisioterapia (Rehak, 2001). A cirurgia somente é indicada quando os sintomas persistirem por mais de seis meses, com os exames eletromiográficos evidenciando grande perda axonal e caso o indivíduo apresente alterações motoras importantes (Plancher et al., 1996).

Síndrome do nervo interósseo anterior

O nervo interósseo anterior é um ramo do nervo mediano que, em algumas condições, pode ser pinçado ao passar entre as duas cabeças do músculo pronador redondo. Outros locais potenciais para compressão são o músculo flexor superficial dos dedos, vasos aberrantes ou anômalos ou até uma parte anômala do músculo flexor longo do polegaro músculo de Gautzer (Izzi et al., 2001).

A então chamada síndrome do nervo interósseo anterior é extremamente rara em atletas, mas pode ocorrer após exercícios agressivos no antebraço. Os pacientes apresentam dor no antebraço proximal e comprometimento motor. Este incide principalmente nos músculos flexor longo do polegar e flexor superficial dos dedos dos segundo e terceiro dedos, inclusive contribuindo para a inabilidade de executar o sinal de “OK”.

O tratamento básico deve incluir repouso, imobilização, medicamentos antiinflamatórios e fisioterapia. Cirurgia de descompressão pode ser necessária em casos refratários ao tratamento conservador.

Lesões em compressão do nervo ulnar

Assim como ocorre com outros nervos que trespassam o braço e o antebraço, o nervo ulnar também pode ser lesionado na altura do cotovelo. Na verdade, depois da síndrome do túnel do carpo, a compressão do nervo ulnar no cotovelo é a segunda neuropatia compressiva mais comum no membro superior. (McPherson & Meals, 1992). Nesta região, as causas da lesão variam entre um trauma direto, compressão, tração e fricção, compressão intrínseca, degeneração ou alterações pós-traumáticas.

O nervo ulnar pode ser comprimido em diferentes locais no cotovelo. Entre eles, (1) a arcada de Struthers, uma banda fascial entre a cabeça medial do tríceps braquial e o septo intermuscular medial, próxima ao epicôndilo medial; (2) o sulco ulnar no epicôndilo medial, quando o nervo encontra-se superficialmente exposto e (3) no túnel cubital, um espaço de tecido fibroso localizado distalmente ao epicôndilo medial e quando o nervo passa entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo.

A síndrome do túnel cubital é a mais comum e está presente na população em geral, porém é mais comum e facilmente observada em atletas de arremesso, tenistas, esquiadores e levantadores de peso (Glousman, 1990). Além de altas cargas suportadas pelo cotovelo em atletas arremessadores, estudos biomecânicos demonstram grande aumento da pressão (cerca de três vezes) do nervo ulnar no túnel cubital em movimentos de flexão de cotovelo e extensão de punho (Pechan & Julis, 1975). Durante flexão total do antebraço, há diminuição do espaço do túnel cubital e estiramento do retináculo, causando certa compressão neural. Acredita-se também que a própria flexão de antebraço flexão possa provocar um alongamento do nervo ulnar na ordem de 4,7 mm (Weinstein & Herring, 1992).

A compressão repetida do nervo durante exercícios, associada ou não a outros fatores, provoca irritação da estrutura, com consequente isquemia neural e fibrose. A síndrome do túnel cubital apresenta-se como dor na região ulnar do cotovelo, irradiando-se proximal ou distalmente, e parestesias nas quinta falange e metade da quarta. Alterações motoras como fraqueza e sensação de peso no punho também podem ser observadas. Os sintomas podem ser reproduzidos pelo sinal de Tinel ou pela manutenção de flexão de cotovelo e extensão de punho por um minuto.

O diagnóstico clínico pode ser auxiliado por estudos eletrodiagnósticos, porém os resultados da condução nervosa podem estar normais, principalmente nos estágios iniciais da doença (19, 164 magee). Radiografias ou RM podem ser necessárias para se observar outras condições como osteófitos ou neurite ulnar, por exemplo.

Preconiza-se que a terapia conservadora deva ser a iniciativa de escolha e sua eficácia varia entre 38-90% dos pacientes (Dellon et al., 1993). Consiste em fisioterapia, repouso, medicamentos anti-inflamatórios e imobilização de cotovelo em 45º de flexão e rotação neutra com splint noturno (Izzi et al., 2001). Tem como objetivos: (1) reduzir a sobrecarga, dor e inflamação; (2) restaurar a força e promover a artrocinemática normal da articulação; (3) reavaliar o paciente antes do retorno completo às atividades desportivas e (4) manter os objetivos do treinamento como força e resistência do membro de acordo com a especificidade do esporte (Robertson & Saratsiotis, 2005). Um programa mais agressivo de reabilitação é adequado para desportistas após quatro semanas de tratamento conservador. Caso falhe, cirurgias de descompressão podem ser necessárias.

Lesões em compressão do nervo radial

O nervo radial chega ao antebraço posicionando-se anteriormente ao epicôndilo lateral do úmero, abaixo do músculo braquiorradial. Na fossa cubital, divide-se em dois ramos terminais: (1) o radial superficial, o qual é sensitivo e (2) o interósseo posterior, motor para os músculos do compartimento posterior do antebraço.

O túnel radial pode ser definido por estruturas ósseas e de tecido mole que envolvem o nervo radial e o interósseo posterior à medida que atravessam o antebraço, proximalmente. As áreas de compressão envolvem principalmente a arcada de Frohse, o limite proximal do músculo supinador. As outras áreas potenciais para compressão são a articulação rádio-capitular; a margem do tendão do extensor radial curto do carpo e próxima à artéria radial recorrente e ramos (Bencardino & Rosenberg, 2006).

Compressão dinâmica entre o túnel radial pode advir de pronação e supinação repetidas ou extensão forçada do antebraço. Frequentemente é associada a tenistas, nadadores e outras ocupações e aflige pacientes entre 40-60 anos, sem predileção por gênero.

A síndrome do túnel radial geralmente é consequente de neuropatia compressiva do nervo interósseo posterior e não demonstra qualquer deficiência motora. Existe grande controvérsia em relação à sua etiologia, e a síndrome manifesta-se como dor no túnel radial sem fraqueza aparente (Rosenbaum, 1999). O diagnóstico clínico é muitas vezes confuso, pois quadros persistentes de epicondilite lateral podem representar compressão do nervo radial ou do ramo interósseo posterior na região do túnel radial (226 magee).

Ao contrário do local de dolorimento observado na epicondilite lateral, a dor encontrase mais distal e medial, acima da massa muscular do antebraço proximal.

Por outro lado, pode existir a compressão do nervo interósseo posterior nos mesmos locais de estenose da síndrome do túnel radial o que, por sua vez, origina uma neuropatia motora- a síndrome do nervo interósseo posterior. Clinicamente, difere-se da outra síndrome radial por desenvolver dor profunda no antebraço e, principalmente, fraqueza muscular com perda de extensão de todos os dedos e certa diminuição da força de flexão de punho (Sellards & Kuebrich, 2005).

Caso o diagnóstico por imagens não detecte fratura ou outro fator de compressão, o tratamento conservador deve ser iniciado. A fisioterapia é bastante útil para as afecções relatadas e deve ser acompanhada de modificação das atividades e da técnica empregada em atividades desportivas. Após 6-8 semanas, deve ser realizado a reavaliação do paciente e então a opção cirúrgica é considerada (Bencardino & Rosenberg, 2006).

Pinçamento posterior do cotovelo

Pinçamento posterior do cotovelo é resultado de contato mecânico do osso e de tecidos moles no compartimento posterior do cotovelo. Essa lesão comumente ocorre em atletas de arremesso ou de contato, como o lutador de boxe ou wrestling. O mecanismo de lesão é referido como uma síndrome de sobrecarga de extensão do cotovelo em valgo (Kandemir et al., 2002).

Processos patológicos como depósitos de tecido fibroso na fossa olecraniana, lesão condral, osteófitos e corpos articulares livres podem também ser responsáveis pela gênese da lesão (Robla et al., 1996).

Existem duas formas de apresentação da síndrome que dependem ou não da insuficiência do LCM. Uma lesão em hiperextensão de cotovelo com o LCM intacto ocorre preferencialmente em ginastas, atletas de linha no futebol americano e levantadores de peso. Na musculação, podemos destacar vários exercícios que propiciam impacto sustentado em extensão do cotovelo se mal executados: desenvolvimento de ombros, levantamento lateral com cotovelos estendidos, supino ou mesmo crucifixo com halteres. A dor resultante localiza-se no centro posterior do cotovelo.

Na presença da insuficiência do LCM a instabilidade em valgo resulta em pinçamento póstero-medial entre o aspecto medial do olécrano e a parede medial da fossa olecraniana. Este tipo é mais comum em atletas de arremesso.

Os sintomas advêm do pinçamento da fossa olecraniana por osteófitos o que resulta em diminuição da ADM e dor na região póstero-lateral do cotovelo. Esta se apresenta de forma insidiosa e gera diminuição da habilidade de arremesso. Crepitação e sensação de bloqueio articular podem estar presentes em alguns pacientes.

No exame físico, os sintomas são reproduzidos pela palpação da região e a partir da extensão forçada de cotovelo associado à sobrecarga em valgo.

O tratamento conservador visa a combater os sintomas, mas também restaurar a força dos flexores do antebraço e a ADM normal da articulação. Os exercícios realizados na academia de ginástica devem ser reavaliados quanto à intensidade, frequência e técnica empregada.

Radiografias podem demonstrar osteófitos e corpos articulares livres e a remoção cirúrgica dessas estruturas pode ser eventualmente necessária (Sellards & Kuebrich, 2005).

Síndrome do tríceps estalante

Esta condição bastante rara envolve uma subluxação medial da cabeça medial do tríceps ou de seu tendão acima do epicôndilo durante a flexão de cotovelo. Pode ocorrer tanto na região no epicôndilo medial quanto no lateral (Edward et al., 2004). Estalido na região medial tem sido atribuído a um feixe anormal do tríceps ou a anormalidades ósseas no cotovelo. Esta condição aflige atletas, principalmente bodybuilders cujo estalido tem sido atribuído à hipertrofia muscular (Spinner & Goldner, 1998). O estalido não necessariamente é freqüente e pode aparecer de acordo com alterações musculares causadas por exercício.

Relatos na literatura demonstram que a síndrome pode ser evidenciada após sessões de levantamento de peso e os sintomas tendem a diminuir com o repouso, talvez por alterações na configuração muscular e no conteúdo de líquido após exercícios (Spinner et al., 1999).

Pacientes com a síndrome do tríceps estalante podem ser assintomáticos e funcionais. Os que apresentam a sintomatologia desenvolvem edema e dor no aspecto medial do cotovelo, estalido palpável ou audível e sintomas de neuropatia ulnar. Os sintomas são exacerbados com arremessos, flexões de braço e levantamento de peso (Edward et al., 2004).

Existe uma grande associação entre a síndrome do tríceps estalante e a neuropatia ulnar originada ou não por subluxação ulnar e, o diagnóstico diferencial entre as duas doenças deve ser cuidadosamente avaliado.

No geral, o tratamento visa a combater os sintomas (inclusive de uma possível neurite ulnar associada) e modificar ou evitar atividades com grande sobrecarga de flexão e extensão do antebraço. Caso a equipe médica opte pelo tratamento invasivo, os resultados cirúrgicos são bastante favoráveis (Spinner et al., 1999).

Lesão da artéria braquial na região do cotovelo

Embora sejam relativamente incomuns, lesões vásculo-nervosas nos membros superiores podem causar grandes transtornos à vítima de trauma. A própria proximidade anatômica entre o cotovelo e estruturas neurovasculares periarticulares é o fator que as torna alvos potenciais de lesão. Estas podem ocorrer por deslocamento ou instabilidade articular, principalmente quando as epífises do rádio e ulna sofrem deslocamentos posteriores e comprimem vasos sanguíneos e troncos nervosos. Não existem dados que demonstrem os índices deste tipo de lesão em academias, mas acredita-se que seja bastante raro e apresente-se associado à instabilidade ou deslocamentos do cotovelo durante determinados exercícios. Há a possibilidade também de queda com o cotovelo estendido, causando danos à cápsula articular e grande sobrecarga axial na articulação (Kuhn & Ross, 2008). Caso seja bastante violenta, a queda com o cotovelo em hiperextensão pode facilmente ocasionar lesão da artéria braquial (Louis et al., 1974).

A artéria braquial é a artéria mais lesada nos membros superiores, podendo a chegar até 28% de todos os danos vasculares (Zellweger et al., 2004). Como o nervo mediano acompanha todo o trajeto da artéria braquial, assim como os nervos radial e ulnar seguem porções paralelas desta estrutura vascular, a associação com lesões nervosas pode ser um achado freqüente.

Exame físico no local pode indicar a presença de lesão, com hipovolemia, fraqueza muscular, ausência de pulso no punho e extremidades frias. O paciente deve ser rapidamente encaminhado ao hospital. Caso haja deslocamento do cotovelo associado, a redução da articulação constitui o primeiro procedimento de emergência. Exames de imagem detalhados poderão indicar fraturas concomitantes assim como as características do fluxo sanguíneo no local.

Síndrome do compartimento no antebraço

A síndrome do compartimento (SC) ocorre quando a pressão intersticial num compartimento fascial fechado aumenta de tal maneira que chega a bloquear o fluxo sanguíneo local, resultando em isquemia. Geralmente, a SC apresenta-se de forma aguda, como após uma fratura local, ruptura muscular ou por lesão vascular no interior do compartimento (Hutchinson & Ireland, 1994).

Na região do antebraço, a SC já foi associada ao treinamento de peso num relato de caso (Jawed et al., 2001). Neste, indivíduo jovem com diagnóstico de SC apresentava história de dor na região medial do antebraço após treinamento de força que já e arrastava por dois anos. A dor era principalmente desencadeada por exercícios de resistência que requeriam flexão de antebraço e punho, como na rosca direta ou Scott.

Exames físico, radiográfico e neurológico não evidenciaram quaisquer alterações. Após exclusão de outras possíveis doenças como fraturas por estresse ou lesão de nervo periférico (principalmente lesão do ulnar), optou-se por realizar a mensuração da pressão intracompartimental durante repouso e exercícios de flexão de antebraço. O grande aumento da pressão intracompartimental evidenciado durante as atividades físicas mostrou claramente que o exercício impedia a correta perfusão muscular, resultando nos sintomas e confirmando a suspeita de SC no antebraço (Jawed et al., 2001).

O tratamento mais eficaz para indivíduos com diagnóstico de SC é a fasciotomia. Entretanto, repouso e treino de flexibilidade podem ser coadjuvantes para o tratamento invasivo no pré e pós-operatório.

O aumento da prática da musculação e outros tipos de treinamento de força podem precipitar o aparecimento de lesões até pouco tempo incomuns. Apesar desse relato de caso isolado, o profissional da saúde que lida diretamente com o treinamento de peso deve considerar a SC no antebraço como um possível diagnóstico diferencial para a dor persistente no antebraço e relacionada ao exercício.

Bursite olecraniana

A bursa do olécrano é um espaço subcutâneo delineado por uma membrana sinovial secretora de fluido. Este fluido ou líquido sinovial proporciona movimento com pouquíssimo atrito entre a pele, os tecidos subcutâneos e o olécrano da ulna (Figura 3). Pela sua situação superficial, é um local freqüente para lesão, inflamação e infecção (Shell et al., 1995).

Bursite no cotovelo, especialmente na bursa olecraniana, é comum em atletas e não-atletas. Nos primeiros, podemos classificar a bursite olecraniana de acordo com três manifestações distintas. A primeira é uma forma aguda e hemorrágica, desenvolvendo-se após impacto direto na região. A segunda forma é crônica e relacionada a movimentos repetitivos com o cotovelo apoiado em superfícies rígidas ou irregulares. A última forma de apresentação envolve uma bursite aguda e possivelmente infectada.

A bursite também é classificada como séptica ou não-séptica. A primeira desenvolve-se a partir de trauma cortante com exposição direta da bursa, o que propicia infecção, geralmente bacteriana. A infecção pode ser oriunda de locais próximos à bursa olecraniana também. Trabalhadores que vivenciam traumas repetidos na articulação do cotovelo, como mineiros, jardineiros e mecânicos, constituem a população de risco para essa patologia (McAfee & Smith, 1988). No entanto, muitos pacientes com bursite olecraniana séptica não possuem história de trauma ou lesão cortante acima do olécrano.

A bursite traumática e a idiopática são categorizadas como bursites não-sépticas, e representam cerca de 2/3 de todas as bursites (Stell, 1996). O evento desencadeador da doença pode ser um trauma trivial não percebido, sendo que a mesma população predisposta à bursite séptica também se encontra em risco de desenvolver esse tipo de bursite traumática. Entre os fatores de risco para a doença, temos overuse, trauma repetido, artropatias inflamatórias e obesidade, entre outras (Koh et al., 2002).

Nas academias de ginástica, a bursite olecraniana pode desenvolver-se após trauma ou contusão no aspecto dorsal do cotovelo. O apoio repetido dessa articulação em superfícies rígidas durante alguns exercícios como a rosca scott também pode levar à laceração da bursa.

A diferenciação clínica entre as bursites séptica e não-séptica é bastante difícil já que não é encontrado um sinal ou sintoma específico para cada patologia. O próprio diagnóstico de infecção se dá somente por cultura do fluido da bursa aspirado (Zimmermann et al., 1995) . Em geral, os sintomas devem ser classificados entre agudos e crônicos. Deve-se observar edema articular generalizado, inflamação e/ou dor à palpação ou espontânea. Febre e restrição de movimento também podem estar presentes em alguns casos.

O tratamento da bursite séptica é melhor documentado e consta, principalmente, de antibioticoterapia após diagnóstico específico do microorganismo causador da injúria (Stell, 1999). No geral, preconiza-se a prevenção de traumas e posturas que proporcionem maiores atritos na articulação do cotovelo para ambos os tipos de bursite.

A maior parte das bursites olecranianas é resolvida espontaneamente, sem maiores complicações. Caso estas estejam presentes, o profissional deve suspeitar de osteófito na região, imunossupressão ou outra doença sistêmica associada.

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