O que é a Síndrome do Impacto Anterior no Tornozelo?

Embora pouco conhecida entre diversos profissionais da saúde, entre eles o fisioterapeuta, impactação na região anterior do tornozelo, popularmente denominada “tornozelo de atleta” ou “tornozelo de jogador de futebol”, é considerada uma causa comum de disfunção crônica nessa articulação (O’Donoghue, 1957; O’Kane & Kadel ,2008). Acredita-se que o mecanismo de lesão envolva lesão por movimentos repetitivos de supinação os quais poderiam danificar a margem anteromedial da cartilagem articular (Robinson, 2007). No entanto, outros fatores etiológicos incluem dorsiflexão forçada e repetitiva além de trauma direto na face anterior da tíbia (Tol & van Dijk, 2004). É, portanto, fácil associar tais fatores com a prática de futebol e outros esportes que freqüentemente envolvem dribles, “arrancadas” e agachamentos.

Ao contrário de outras síndromes com anormalidades de impactação ósseas, osteófitos tíbio-talares formam significante parte do pinçamento na síndrome do impacto anterior no tornozelo (SIAT) (Tol & van Dijk, 2004; Tol et al., 2001). Danos crônicos nas margens condrais propiciam um reparo com tecido fibroso e fibrocartilaginoso o que, em seguida, propicia a ossificação endocondral. Esta, por sua vez, produz osteófitos na margem anterior da tíbia, em direção oposta ao tálus (veja na figura abaixo).

 

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Ilustração anatômica da região medial do tornozelo E evidencia a presença de osteófitos na margem anterior do tálus. Por Marcos André Penna Coutinho.

 

Originalmente, esses “esporões ósseos” representariam uma resposta à tração capsular durante flexão plantar do tornozelo (McMurray, 1950). Interessantemente, osteófitos podem ser evidenciados por imagens radiográficas em cerca de 49% de jogadores de futebol e em até 59% de dançarinos assintomáticos (Cheng & Ferkel, 1998)!

O que poderia então explicar o desenvolvimento da SIAT preferencialmente em determinados indivíduos, mesmo com fatores etiológicos similares? Vários autores reportam que o estabelecimento de anormalidades capsulares, associadas aos osteófitos, constitui o mecanismo crítico de produção dessa síndrome (Robinson, 2007; Tol et al., 2004; Tol et al., 2002). Além disso, análises biomecânicas de tornozelos revelaram que osteófitos tipicamente desenvolvem-se em locais de impacto com a bola, sugerindo que trauma nesse local seria o agente reponsável pelo desenvolvimento da SIAT e não simplesmente uma tração capsular (Tol et al., 2002). Portanto, apesar de considerarmos o desenvolvimento de osteófitos e a tração de estruturas teciduais mecanismos desencadeadores da SIAT, a etiopatogenia dessa afecção ortopédica ainda permanece pouco esclarecida.

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Chute com o “peito do pé” poderia acarretar a SIAT? Retirado de https://www.youtube.com/watch?v=I_lIh6RvxLM em 04/07/2018

A sintomatologia clássica envolve dor anterior e restrição na dorsiflexão decorrentes de pinçamento ósseo ou de tecido-mole (van Dijk et al., 1997). A dor é do tipo lancinante e inicia-se durante atividades de corrida e saltos mas, em casos severos, pode apresentar-se durante simples deambulação. Sensação subjetiva de bloqueio na dorsiflexão também pode ser observada.

Apesar de a SIAT possuir um diagnóstico classicamente clínico, uma simples radiografia convencional pode facilmente excluir outras causas de dor anterior no tornozelo, como defeitos osteocondrais e fraturas (Hopper & Robinson, 2008), e confirmar a presença de osteófitos tíbio-talares anteriores.

Esporões tíbio-talares anteromediais podem ser de difícil visualização e, requere-se, portanto, radiografia lateral associada à radiografia convencional plana para incremento da sensibilidade (Tol & van Dijk, 2004). Além disso, o sinal de “divot”, um defeito compensatório no tálus de jogadores de futebol de alto rendimento que visa a aceitar esporões ósseos e que previne limitação da dorsiflexão de tornozelo, pode ser observado no pescoço do tálus em radiografias laterais (Raikin & Cooke, 1999).

É amplamente reconhecido que o tratamento conservador, baseado em fisioterapia e repouso, apresenta bons resultados na maioria dos pacientes e que deve ser iniciado tão logo o diagnóstico seja estabelecido (Hopper & Robinson, 2008; Sanders & Rathur, 2008). A correção das técnicas de treinamento também deve ser feita, assim como a hiper-pronação dos pés, notadamente em dançarinos de ballet clássico (Hopper & Robinson, 2008). No entanto, não encontramos estudos que abordem especificamente quais técnicas de tratamento fisioterapêutico propiciam bons resultados em pacientes com SIAT.

A intervenção cirúrgica, por outro lado, é reservada aos casos em que o tratamento conservador mostrou-se incapaz em prover alívio adequado dos sintomas. Um estudo prospectivo em 62 pacientes com o diagnóstico de SIAT avaliou os resultados do tratamento artroscópico em longo prazo (5-8 anos). Em geral, mesmo com a recorrência de osteófitos em alguns pacientes, os resultados foram positivos e proporcionaram abrupta redução da dor para a maioria dos indivíduos, inclusive aqueles que apresentavam algum grau de osteoartrite (aferida por estreitamento do espaço articular em imagens radiográficas) (Tol et al., 2001).

De maneira geral, podemos dizer que a SIAT é uma entidade ortopédica subestimada em clínicas fisioterapêuticas e usualmente diagnosticada como canelite ou, simplesmente, dor anterior no tornozelo; e que deveria ser melhor compreendida pelos clínicos em geral.

Dr Bento J Abreu

Editor do site, professor, pesquisador e interessado em assuntos atuais

 

REFERÊNCIAS

Cheng, JC & Ferkel, RD.- The role of arthroscopy in ankle and subtalar degenerative joint disease. Clin Orthop Relat Res (1998); 349:65-72.

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Hopper, MA & Robinson, P.- Ankle impingement syndromes. Radiol Clin North Am (2008); 46(6):957-71.

McMurray, TP.-  Footballer’s ankle. J Bone Joint Surg Br (1950) ; 32B:68–9.

Mierisch, CM; Cohen, SB; Jordan, LC; Robertson, PG; Balian, G; Diduch, DR.- Transforming growth factor-beta in calcium alginate beads for the treatment of articular cartilage defects in the rabbit. Arthroscopy (2002); 18(8):892-900.

O’Donoghue, DH.- Impingement exostoses of the talus and tibia. J Bone Joint Surg (1957); 39:835–920.

O’Kane, JW & Kadel, N.- Anterior impingement syndrome in dancers. Journal of Current Reviews in Musculoskeletal Medicine (2008); 1:12–6.

Raikin, SM & Cooke, PH- Divot sign: a new observation in anterior impingement of the ankle. Foot Ankle Int (1999); 20(8):532-3.

Robinson, P.- Impingement syndromes of the ankle. Eur Radiol (2007); 17(12):3056-65.

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Tol, JL; Slim, E; van Soest, AJ; van Dijk, CN.- The relationship of the kicking action in soccer and anterior ankle impingement syndrome. A biomechanical analysis. Am J Sports Med (2002); 30(1):45-50.

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van der Kraan, PM & van den Berg, WB.- Osteophytes: relevance and biology. Osteoarthritis Cartilage (2007); 15(3):237-44.

van Dijk, CN; Tol, JL; Verheyen, CC.- A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement. Am J Sports Med (1997); 25(6):737-45.

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